Alai

Studieuppläggning

The Midlife Women’s Health Study (MWHS) var en prospektiv longitudinell populationsbaserad studie. Den var innovativ eftersom den inkluderade generellt friska kvinnor mitt i livet som antingen var sent premenopausala eller perimenopausala kvinnor. Inklusionskriterierna gjorde det möjligt för forskargruppen att prospektivt undersöka sambanden mellan specifika variabler (t.ex. demografiska, hälsovanor och kliniska faktorer) och förekomsten, frekvensen, svårighetsgraden och varaktigheten av värmevallningar över tid. Dessutom gjorde de detaljerade frågeformulär som fylldes i av studiedeltagarna det möjligt att undersöka andra vanligt rapporterade symtom/problem under klimakterieövergången, inklusive sexuell funktion, humör och medicinska tillstånd (t.ex. högt blodtryck, allergier, diabetes).

Sampelurval och rekrytering

MWHS-teamet använde sig av förutbestämda urvals- och uteslutningskriterier för att se till att kvinnorna under den inledande rekryteringsperioden inte var postmenopausala och att de genomgick en naturlig process av reproduktivt åldrande. Specifikt inkluderades kvinnor i åldersintervallet 45-54 år eftersom dessa kvinnor typiskt sett är perimenopausala och det är då det är mest troligt att kvinnor drabbas av värmevallningar . Tillhörighetskriterierna omfattade också intakta livmodern och båda äggstockarna, vilket innebar att endast de kvinnor som på ett naturligt sätt genomgick en övergång till klimakteriet kunde komma i fråga, medan kvinnor som genomgått kirurgiskt klimakterium var uteslutna från deltagande. Slutligen ingick kvinnor som rapporterade att de haft minst tre menstruationer under de senaste 12 månaderna, medan kvinnor som inte haft någon menstruation under ≥12 månader uteslöts eftersom de kliniskt anses vara postmenopausala .

Utöverskridande uteslutningskriterier användes för att undvika kända faktorer som kan störa den naturliga menopausala övergången och den naturliga förekomsten av värmevallningar. Specifikt exkluderades för närvarande gravida kvinnor eftersom studien fokuserade på kvinnor som övergick från ett reproduktivt till icke-reproduktivt skede i sina liv. Kvinnor som för närvarande använder hormonbehandlingar eller orala preventivmedel uteslöts också eftersom studien fokuserade på kvinnors naturliga upplevelser av värmevallningar, och hormonbehandlingar och orala preventivmedel används ofta för att förebygga/reducera värmevallningar. Slutligen uteslöts kvinnor med någon form av cancerhistoria eftersom kemoterapeutiska medel som används för att behandla cancer kan tömma äggstocksfolliklar och öka risken för värmevallningar . I figur 2 sammanfattas strategin för urval för den inledande rekryteringen av deltagare.

Postadresser till kvinnor i åldern 45-54 år bosatta i Baltimore, Maryland (USA) och dess omgivande län köptes från AccuData America (Fort Myers, FL, USA). Rekryteringsbrev skickades sedan till adresser som låg närmast den kliniska anläggningen vid Johns Hopkins, Greenspring Station och sedan i koncentriska cirklar ut från anläggningen tills man nådde målantalet deltagare. För att undvika eventuell snedvridning av rapporteringen presenterades studien som en allmän ”Midlife Women’s Health Study”. Kvinnor som var intresserade av att delta i studien ombads ringa till kliniken för att få mer information.

När en kvinna ringde till kliniken fastställde en anställd vid kliniken om kvinnan uppfyllde kriterierna för deltagande. Baserat på kvinnans intresse och lämplighet planerades ett baslinjebesök på kliniken. Vid detta baslinjebesök på kliniken informerades kvinnan återigen om studiens allmänna syfte och hennes frågor besvarades. Alla deltagare lämnade skriftligt informerat samtycke i enlighet med förfaranden som godkänts av University of Illinois och Johns Hopkins University Institutional Review Boards och varje kvinna fick en kopia av samtyckesblanketten.

Under baslinjebesöket på kliniken ombads varje deltagare att fylla i ett detaljerat frågeformulär för baslinjestudien, lämna urin- och blodprover för hormonmätningar och låta mäta vikt, längd, midjemått och höftomfång samt blodtryck. Dessutom genomgick varje deltagare ett transvaginalt 2D ultraljud för att mäta äggstockarnas volym och antalet folliklar. Generellt sett planerades klinikbesöken vid baslinjen in på morgonen (8:30-10:00) för att minimera dagliga fluktuationer i hormonnivåerna mellan deltagarna. Kvinnorna instruerades också att fasta över natten för att undvika eventuella kosteffekter på hormonnivåerna.

Varje deltagare ombads sedan att besöka kliniken en gång i veckan under var och en av de tre veckorna efter baslinjebesöket för att lämna ytterligare blod- och urinprover. Vid det fjärde klinikbesöket (det sista av de tre veckobesöken efter baslinjebesöket) fyllde varje kvinna också i ytterligare ett kortare frågeformulär. Ytterligare information om frågeformulären finns nedan.

Under klinikbesöken granskade en anställd varje frågeformulär för att se om det var fullständigt och antecknade eventuella mediciner som deltagaren tog regelbundet. Hot flash-status tilldelades med hjälp av deltagarens svar på frågan ”Har du någonsin haft hot flashes?”. (”ja” = någonsin haft värmevallningar, ”nej” = aldrig haft värmevallningar). Efter varje besök fick deltagaren 10 US-dollar för att täcka utgifterna för tid och resor till kliniken, och fick en kupong för ett mellanmål efter fasteblodundersökningen.

Dessa fyra på varandra följande veckobesök på kliniken upprepades sedan årligen under hela kvinnans deltagande i studien, där besöken gick till på samma sätt som under det första året enligt beskrivningen ovan. Under dessa besök undersökte klinikpersonalen alla förändringar som eventuellt påverkade kvinnans lämplighet för fortsatt deltagande i studien. Studiegruppen avbröt särskilt uppföljningen av kvinnor som rapporterade att de för närvarande använde sig av hormonbehandling, som någonsin hade genomgått en ooforektomi och/eller hysterektomi, eller som någonsin hade diagnostiserats med cancer. Generellt sett följdes kvinnorna under totalt fyra år eftersom de blev postmenopausala i slutet av den fyraåriga uppföljningen. Vissa deltagare följdes dock i mer än 4 år eftersom de inte var postmenopausala i slutet av det fjärde årets uppföljning. Totalt 126 000 rekryteringsbrev skickades ut, 2507 kvinnor ringde till kliniken för att få mer information och undersöktes om de var berättigade. Av dessa kvinnor rekryterades totalt 780 kvinnor som var aktiva deltagare under MWHS:s första år. Cirka 5,5 % av 780 kvinnor drog sig ur efter år 1 och cirka 3 % hoppade av efter varje efterföljande år. Några av orsakerna till utträdet var tidsbrist, medicinska problem eller att deltagaren flyttade från staden. Studiegruppen avbröt uppföljningen av kvinnor som rapporterade att de använde hormonbehandling (n = 30), hade genomgått en ooforektomi och/eller hysterektomi (n = 25) eller hade diagnostiserats med cancer (n = 12) . I figur 3 finns ett flödesschema över de kvinnor som deltog i studien.

Om en kvinna missade ett enskilt besök eller ett år av besök, ombads hon ändå att fortsätta att vara med i studien, och data från de överhoppade besöken ansågs saknas. Slutligen, för att skydda deltagarnas integritet fick varje deltagare en unik identifieringskod. Alla journaler och uppgifter förvarades i ett låst arkivskåp på ett utsett kontor och endast personal som var direkt involverad i studien hade tillgång till filerna.

Frågeböcker

Under det första besöket och det sista besöket under varje deltagarår ombads kvinnorna att fylla i ett självadministrerat frågeformulär medan de satt i ett privat och bekvämt rum. Under det första besöket fyllde deltagarna i en enkät på 20 sidor med en enda sida som tog ungefär en timme att fylla i. Detta detaljerade frågeformulär innehöll frågor om demografisk information, reproduktionshistoria och menstruationscykelegenskaper, konsumtion av hormoner och andra kosttillskott, menopausala symtom, medicinsk och familjehistoria samt hälsobeteenden som rökning och alkoholanvändning.

Under det sista årliga besöket fyllde deltagaren i en komprimerad version av frågeformuläret (9 sidor, enkelsidig) som tog ca 30 min att fylla i. I denna enkät bedömdes endast faktorer som kan ha förändrats under en tidsperiod på 2-4 veckor (tiden mellan besöken ”samma år”). Enkäten innehöll till exempel frågor om medicinsk historia, värmevallningars historia, rökningshistoria, medan faktorer som födelsedatum och ras uteslöts från den komprimerade versionen av frågeformuläret.

Anthropometriska mätningar

Dagen för varje besök vägdes kvinnorna utan skor och i gatukläder med avrundning nedåt på en kalibrerad skala med en noggrannhet på 0,05 kg. Längden mättes utan skor till närmaste 0,5 cm, med avrundning nedåt, med en standardiserad stadiometer. Body mass index (BMI) beräknades med hjälp av National Institutes of Healths BMI-kalkylator online . Normal, övervikt eller fetma kategoriserades som BMI mindre än 25 kg/m2, 25-29 kg/m2 respektive 30 kg/m2 eller mer. Midjeomkrets mättes vid den smalaste delen av midjan. Höftomfång mättes vid den fylligaste delen av höfterna.

Mätning av ovarievolym och antal antrala folliklar

Transvaginala ultraljud utfördes årligen på varje deltagare i studien av en licensierad, välutbildad läkare på avdelningen för gynekologi och obstetrik vid Johns Hopkins University. Alla transvaginala ultraljud utfördes med en 7,5 MHz transvaginalsond på en GE Logig 200 Alpha/Pro-modell. Alla mätningar utfördes utan kännedom om kvinnans ålder, menopausala status eller hot flash-status. Undersökningen av äggstocken fastställdes genom att skanna från den yttre till den inre marginalen. Alla folliklar som var 2-10 mm stora mättes och räknades i varje äggstock. Follikelstorleken beräknades utifrån 2-3 vinkelräta mätningar. Volymerna för varje follikel och äggstock beräknades med hjälp av formlerna för en ellipsoid (LxBxDxpi/6). Total ovarievolym erhölls genom att summera volymerna för båda äggstockarna.

Blodinsamling och mätning av hormonnivåer

Blod insamlades via venipunktur utförd av en utbildad flebotomist. Alikvots av helblodsproverna förvarades antingen i -20 °C för framtida genetiska analyser eller bearbetades ytterligare för serumextraktion. För serumextraktion centrifugerades proverna vid 2 000 g i 20 minuter i en kyld centrifug. Efter centrifugering sögs serumet upp och förvarades vid -70 °C fram till hormonanalysen.

Eftersom deltagarna genomgick en övergång till klimakteriet hade de oregelbundna cykler under studien. För att minimera variabiliteten mellan mätningarna samlades proverna in från fastande kvinnor, vid samma tidpunkt på dagen, men inte på samma dag i cykeln. Dessutom samlades fyra olika blodprover (ett per vecka inom en månad) per varje år i studien in. Värdena från dessa prover räknades som medelvärde per år i de statistiska analyserna.

Serumkoncentrationer av östradiol, testosteron, progesteron och könshormonbindande globulin (SHBG) mättes med hjälp av enzyme-linked immunosorbent assays (ELISAs; DRG, NJ USA). Alla analyser utfördes utan kännedom om deltagarnas egenskaper av samma laboratorium (Dr. Flaws, University of Illinois, Urbana, IL, USA). Varje prov kvantifierades i två exemplar inom samma analys. Vissa prover kördes i flera analyser för att säkerställa att analysvärdena inte förändrades dramatiskt med tiden. Totalt sett var den genomsnittliga variabiliteten mellan testerna mindre än 5 %. Ett medelvärde per deltagare användes i alla statistiska analyser. När en deltagares hormonnivåer låg under detektionsgränsen tilldelades ett värde mellan noll och den detekterbara gränsen (baserat på en enhetlig fördelning) slumpmässigt för att säkerställa en mer exakt uppskattning av variansen.

Bestämning av menopausstatus

Menopausstatus bestämdes baserat på kvinnans svar på flera frågor i frågeformuläret för studien om menstruationscykelhistoria (t.ex, ålder vid menarche, regelbundenhet i menstruationscyklerna och antal menstruationscykler under det senaste året). Specifikt var premenopausala kvinnor de som upplevde sin senaste menstruation under de senaste 3 månaderna och rapporterade 11 eller fler menstruationer under det senaste året. Perimenopausala kvinnor var antingen de som haft sin senaste menstruation under det senaste året, men inte under de senaste tre månaderna, eller som haft sin senaste menstruation under de senaste tre månaderna och totalt sett haft tio eller färre menstruationer under det senaste året. Postmenopausala kvinnor var de som inte haft någon menstruation under det senaste året. Under studien avbröts uppföljningen av kvinnor som blev postmenopausala (n = 120).

Variabler för värmevallningar

En detaljerad historia om värmevallningar inhämtades genom en rad frågor i studiens frågeformulär. Dessa specifika frågor har använts för att samla in uppgifter om värmevallningar i de tidigare studier som genomförts av MWHS-teamet i mer än 12 år . Kvinnor tillfrågades: om de någonsin haft värmevallningar; om de haft värmevallningar under de senaste 30 dagarna; antalet värmevallningar under de senaste 30 dagarna; åldern när värmevallningarna uppstod för första gången; svårighetsgraden och frekvensen av värmevallningarna; och hur länge kvinnan haft värmevallningar.

Svårighetsgraden av värmevallningar klassificerades som måttlig eller allvarlig om kvinnan hade värmevallningar som beskrevs som en värmekänsla tillsammans med svettning, vilket kan avbryta den vanliga aktiviteten. En kvinna klassificerades som lindriga värmevallningar om hon hade värmevallningar som beskrevs som en varm känsla utan svettning eller avbrott i den vanliga aktiviteten. Hettflimmerfrekvensen fastställdes på grundval av detaljerade frågor om förekomsten av heta blinkningar. Deltagarna tillfrågades särskilt om de upplevde värmevallningar varje timme, var 2-5:e timme, var 6-11:e timme, var 12-23:e timme, 1-2 dagar i veckan, 5-6 dagar i veckan, 2-3 dagar i månaden, 1 dag i månaden, mindre än 1 dag i månaden eller aldrig. Tiden till högsta allvarlighetsgrad beräknades som skillnaden mellan åldern då värmevallningarna var svårast och åldern då värmevallningarna började. Som standard var högsta svårighetsgrad den ålder vid vilken värmevallningarna rapporterades vara svårast vid baslinjebesöket. Om en kvinna under studien rapporterade en högre svårighetsgrad på en enkät än vad som rapporterades på enkäten vid baslinjebesöket, ansågs tidpunkten för den senare enkäten vara deltagarens högsta svårighetsgrad. Den frågade dessutom kvinnorna om några andra kvinnliga släktingar (t.ex. mor, syster, moster) upplevde värmevallningar. Slutligen ställdes flera frågor om sömnkvalitet och värmevallningar som upplevdes under natten (dvs. nattliga svettningar). Kvinnorna tillfrågades särskilt om förekomsten, antalet händelser under natten (frekvens) och allvarlighetsgraden (behov av att byta kläder/slakan på natten och frekvensen under en typisk vecka) av nattliga svettningar.

Sexuell aktivitet

Sexuell aktivitet fastställdes med hjälp av flera frågor som frågade om deltagaren var sexuellt aktiv, om hon var nöjd om hon var sexuellt aktiv och om skälen till att hon inte var sexuellt aktiv (partnerrelaterade eller individuella skäl). En delmängd resultat genererades baserat på frågor som ingick i Short Personal Experiences Questionnaire, t.ex. frekvens av sex, njutning av sex, upphetsning under sex, orgasm under sex, passion för partner, tillfredsställelse med partner, smärta under sex, smörjning under sex och sexuella fantasier. En variabel för en grupp av resultaten skapades och deltagarnas poäng beräknades med hjälp av värden på Likert-skalan (”1” = inte alls; ”5” = mycket).

Livsvanor

Förra studier, inklusive vår preliminära tvärsnittsstudie, indikerade att cigarettrökning är förknippad med ökad risk för värmevallningar . I MWHS bedömdes cigarettrökningsstatus med hjälp av frågorna: ”Har du någonsin rökt cigaretter?” och ”Röker du fortfarande cigaretter?”. Cigarettrökning kategoriserades sedan som nuvarande, tidigare och aldrig. För rökare samlades också information in om frekvens, mängd och typ av rökning.

På samma sätt samlades uppgifter om alkoholkonsumtion in med hjälp av följande frågor: ”Har du under hela ditt liv druckit minst 12 drinkar av någon typ av alkoholhaltig dryck?” och ”Har du under de senaste 12 månaderna druckit minst 12 drinkar av någon typ av alkoholhaltig dryck?”. Ytterligare frågor till dem som svarade jakande på att de hade druckit minst 12 drinkar under de senaste 12 månaderna gjordes för att bedöma det genomsnittliga antalet dagar per månad som kvinnan drack och antalet drinkar under dessa dagar.

Fysisk aktivitet bedömdes genom deltagarens svar på frågor om deras aktivitetsnivåer på arbetet och på fritiden. Dessa omfattade frågor som ”På jobbet sitter/står/går/lyfter tunga laster/tröttar/svettas” , ”I jämförelse med andra i min egen ålder tycker jag att mitt arbete är fysiskt” , ”I jämförelse med andra i min egen ålder tycker jag att min fysiska aktivitet på fritiden är” och ”På fritiden idrottar/ser på tv/promenerar/cyklar jag” .

Motion/emotionell status

Upplevelsen av depressiva symtom bedömdes med hjälp av Centers for Epidemiologic Studies – Depression Scale (CES-D) . Studiens frågeformulär innehöll flera frågor där kvinnorna ombads beskriva sig själva under besöket på kliniken och under den senaste veckan. Frågorna innehöll påståenden som bäst beskrev vad kvinnan kände (t.ex. ”Jag var lycklig”, ”Jag tyckte att mitt liv hade varit ett misslyckande”, ”Jag hade gråtattacker”, ”Jag hade svårt att hålla mig till det jag gjorde”). Deltagaren ombads att kryssa för den bästa passformen på en given skala .

Andra hälsorelaterade resultat

Kvinnorna tillfrågades om sin sjukdomshistoria med hjälp av en serie av flera frågor. Den första frågan innehöll en förteckning över utvalda sjukdomar/medicinska tillstånd som deltagaren ombads att markera ”Ja/Nej” för och ange åldern för den första diagnosen. Listan innehöll sjukdomar/tillstånd som livmoderfibroider, diabetes, epilepsi och astma. Andra frågor tog upp andra symtom som kvinnor i denna åldersgrupp kan uppleva, t.ex. inkontinens, vaginala flytningar och huvudvärk. Deltagarna ombads markera hur ofta de hade upplevt varje symptom under det senaste året. Slutligen frågade en anställd deltagarna om läkemedelsanvändning och den informationen dokumenterades separat.

Förfrågningsformuläret innehöll också frågor om hormonersättningsterapi och växtbaserade kosttillskott. Detta gjorde det möjligt att bekräfta att deltagarna inte tog hormonella eller växtbaserade medel. Frågeformuläret innehöll också frågor om deltagarens reproduktiva historia (t.ex. antal graviditeter, användning av orala preventivmedel).

Allmän information

Arbetsstatus kategoriserades som anställd (antingen heltid eller deltid) och ej anställd. Uppgifter om yrke och familjens totala årsinkomst, civilstånd, ras/etnisk bakgrund och utbildningsnivå samlades också in i det detaljerade frågeformuläret som administrerades vid det första besöket varje år.

Nivåer av metaboliter av ftalater

Phtalater kan lätt hittas i produkter för personlig vård och anses vara hormonstörande kemikalier . Eftersom det är troligt att kvinnor använder dessa ftalatinnehållande produkter utvärderades en delmängd prover från 195 deltagare (96 med värmevallningar och 99 utan värmevallningar) med avseende på ftalatmetabolitnivåer i urinen. För att minimera potentiell förväxling inkluderade denna undergrupp av prover endast icke-rökare och vita kvinnor med liknande BMI. Urinproverna analyserades genom isotoputspädning med högpresterande vätskekromatografi med negativ jonelektrosprayjonisering-tandem masspektrometri (HPLC-MS/MS) vid Environmental Health Laboratory & Trace Organics Analysis Center, School of Public Health vid University of Washington. Detaljerade metoder beskrivs av Ziv-Gal et al. .

Statistiska analyser

I MHWS-publikationer har data analyserats med hjälp av olika statistiska metoder. Metoderna omfattade, men är inte begränsade till, univariata och bivariata analyser , logistisk regression och generaliserade uppskattade ekvationsmodeller , överlevnadsanalys och Bayesiansk nätverksanalys . För varje analys undersöktes potentiella effektmodifierare och confounders som beskrivs i detalj i de publicerade manuskripten.