Den skeptiska kardiologen tror starkt på fördelarna med att bibehålla normal rytm hos de flesta patienter som utvecklar förmaksflimmer (AF, Afib, se här).
Ibland kan detta åstadkommas genom livsstilsförändringar (förlora kilon och minska alkoholen, behandla sömnapné, etc.). Men ett framgångsrikt långsiktigt underhåll av normal sinusrytm (NSR) kräver oftare en förnuftig kombination av läkemedel och elektriska kardioversioner (ECV).
Det underlättas också i hög grad av en följsam och kunnig patient som regelbundet självövervakar sig med en personlig EKG-apparat.
Min artikel om elektrisk kardioversion (se här) inspirerades av en patient som vi kallar Sandy och som i april 2016 frågade mig: ”Hur många gånger kan man chocka hjärtat?”
Under 2016 utförde jag hennes femte kardioversion. Förra veckan gjorde jag hennes sjätte.
Hennes berättelse om förmaksflimmer är en vanlig historia som exemplifierar hur utmärkt medicinsk behandling av förmaksflimmer kan bota hjärtsvikt och mitralinsufficiens och skapa årtionden av en förmaksflimmerfri, lycklig och hälsosam tillvaro.
En berättelse om sex kardioversioner
Sandy hade sin första episod av förmaksflimmer 2001, genomgick en kardioversion vid den tidpunkten och hade sedan, såvitt hon visste, inga förmaksflimmerproblem i 14 år. Jag har sett många fall som detta där patienter efter en kardioversion bibehåller NSR under lång tid utan mediciner, men jag har också sett många där förmaksflimmer kom tillbaka inom dagar till månader.
År 2015 träffade hon sin primärvårdsläkare för rutinuppföljning och förmaksflimmer med en snabb frekvens upptäcktes. Hon hade märkt andfåddhet vid ansträngning och hosta på natten men hade annars ingen aning om att hon var ur rytm.
När jag träffade henne på konsultation hade hon hjärtsvikt och ekokardiogrammet visade en vänsterkammarens ejektionsfraktion på 50 % med svår mitralregurgitation. Hon gick snabbt tillbaka till AF efter en elektrisk kardioversion (ECV) och återgick till AF igen efter en upprepad ECV efter 4 dagar på amiodaron (Nexterone).
Med tanke på att det kan ta månader för amiodaron att nå effektiva nivåer i hjärtat försökte vi en gång till att kardiovertera efter att ha laddat med högre doser amiodaron i 1 månad. Den här gången stannade hon i NSR.
Efter denna kardioversion har hon klarat sig mycket bra. Hennes andfåddhet försvann och uppföljande ekokardiogram har visat att hennes mitralregurgitation har försvunnit.
Hon hade köpt en Kardia-mobil EKG-enhet för personlig övervakning av sin rytm, och vi kunde övervaka hennes rytm med hjälp av instrumentpanelen KardiaPro. Inspelningarna visade att hon konsekvent bibehöll NSR efter sin ECV 2016.
Jag har skrivit mycket om det stora värdet av KardiaPro som används tillsammans med Kardias mobila EKG-enhet för övervakning av patienter före och efter kardioversionen för förmaksflimmer. Sandy gör ett bra jobb med att göra frekventa Kardia-EKG-inspelningar, nästan dagligen, så även om hon inte har några symtom blir vi uppmärksammade på eventuell förmaksflimmer inom 24 timmar efter det att den inträffat.
Amiodaron: Den återkomst av AF som Sandy fick 2016 inträffade åtta månader efter att jag hade sänkt hennes amiodarondos till 100 mg dagligen.
Amiodaron är ett unikt läkemedel i AF-verktygslådan. Det är det överlägset mest effektiva läkemedlet för att upprätthålla sinusrytmen, en effekt som gör det till vårt mest användbara antiarytmiska läkemedel (AAD).
Det är billigt och tolereras väl. Till skillnad från andra läkemedel som vi använder för att kontrollera förmaksflimmer tar det lång tid att bygga upp i hjärtvävnad och lång tid att avta.
Det är det säkraste antiarytmiska läkemedlet ur hjärtsynpunkt. Till skillnad från många av de andra AAD:erna behöver vi inte oroa oss för att det ska framkalla farligare rytmer som ventrikulär takykardi eller ventrikelflimmer.
Amiodaron är dock inte för alla patienter – det har betydande långtidsbiverkningar som kräver ständig vaksamhet från förskrivande läkare, bland annat sköldkörtel-, lever- och lungtoxicitet.
Jag övervakar mina patienter som står på amiodaron med sköldkörtel- och leverblodprover var fjärde månad och röntgen av bröstkorgen varje år. Jag försöker använda den minimala dosen som håller dem borta från AF.
I Sandys fall var det uppenbart att 100 mg var för lite. Med en ökning tillbaka till 200 mg dagligen förblev AF på avstånd.
I början av 2017 läste Sandy på Facebook att amiodaron var ett ”gift”, och efter att ha diskuterat risker och fördelar bestämde vi oss för att sänka dosen till 200 mg omväxlande med 100 mg. Det är vanligt och lämpligt att patienter är rädda för eventuella långsiktiga och allvarliga konsekvenser av läkemedel. För alla patienter som tar amiodaron erbjuder jag alltid möjligheten att sluta med läkemedlet med insikten om att det finns en stor sannolikhet för återkommande förmaksflimmer inom tre månader när läkemedlet har avtagit.
I oktober 2018, då Sandy fortsatte att visa normal hjärtfunktion och bibehålla NSR, vilket dokumenterades av hennes dagliga Kardia-EKG-avläsningar, beslutade vi att ytterligare sänka dosen till 100 mg dagligen.
Sex månader senare noterade hon en dag att hennes Kardia-avläsning visade en hjärtfrekvens på 159 bpm och diagnostiserade förmaksflimmer. Flimmerflimmer hade återkommit på den lägre dosen av amiodaron. Hon hade inga symtom, men baserat på tidigare erfarenheter visste vi att hon snart skulle få hjärtsvikt.
Därmed ökades hennes amiodaron och en sjätte kardioversion genomfördes. Vi kunde inte hitta någon utlösande faktor för denna episod (om inte Bloody Mary som hon intog vid en brunch på Mors dag två dagar tidigare var boven i dramat.)
Medicinsk behandling kontra ablation
Många patienter söker ett ”botemedel” mot förmaksflimmer. De hör från vänner och grannar eller på internet om ablation eller kirurgiska ingrepp som lovar detta. StopAfib.org, till exempel, marknadsför dessa typer av förfaranden genom att säga ”Catheter ablation and surgical maze procedures cure atrial fibrillation …”
Enligt min erfarenhet slutar majoriteten av de patienter som får ablation eller kirurgiska ingrepp (labyrintproceduren och dess varianter) i slutändan med att få återkommande episoder av förmaksflimmer. Riktlinjerna föreslår inte att antikoagulantia kan avbrytas hos sådana patienter. Ofta hamnar de på AADs.
Jag har förberett ett helt inlägg om ablation för förmaksflimmer, men summan av kardemumman är att det inte finns några bevis för att ablation sänker förmaksflimmerpatientens risk att dö, drabbas av stroke eller blödning. Mitt inlägg kommer att gräva djupare i riskerna och fördelarna med ablation.
Det finns inget botemedel mot AF – vare sig kirurgiskt, kateterbaserat eller medicinskt.
I de rätta händerna kan de flesta patienter klara sig mycket bra med medicinsk behandling i kombination med tillfällig kardioversion.
Vem besitter de rätta händerna? Enligt min åsikt är de flesta AF-patienter bäst betjänade av en kardiolog som har ett särskilt intresse för förmaksflimmer och som tar sig tid att läsa mycket och hålla sig uppdaterad om den senaste utvecklingen och de senaste riktlinjerekommendationerna på området. Detta behöver inte vara en elektrofysiolog (EP-läkare).
Jag har stor respekt för de EP-läkare jag arbetar med och skickar patienter till. Men jag anser att när det gäller att utföra invasiva, riskfyllda ingrepp bör beslutet baseras på en remiss/rekommendation från en kardiolog som inte utför ingreppet.
På många områden inom kardiologin rör vi oss mot ett tvärvetenskapligt team bestående av diagnostiker, interventionsläkare, kirurger och specialister som inte är specialister på kardiologi, för att fatta beslut om utförandet av högrisk- och högkostnads- men också högvinstförfaranden, som till exempel reparation och byte av hjärtklaffar, stängning av patent foramen ovale och implantation av enheter som stänger vänstra förmaksändan.
Det är rimligt att beslut om att utföra högrisk- och högkostnadsförfaranden vid förmaksflimmer också bestäms av ett multidisciplinärt team med medlemmar som inte utför ingreppet.
Detta är en tumregel som också kan tillämpas på många kirurgiska ingrepp också. Till exempel fattas beslutet om att gå vidare till karotisendarterektomi vanligtvis av de kärlkirurger som utför ingreppet. Enligt min mening bör detta beslut fattas av en neurolog med expertis inom neurovaskulära sjukdomar i kombination med en bra kardiolog som har följt med i de senaste studierna om riskerna och fördelarna med karotisoperation och som är fullt informerad om de senaste rekommendationerna för riktlinjer.
Anthony Pearson, MD, är privatpraktiserande icke-invasiv kardiolog och medicinskt ansvarig för ekokardiografi vid St Luke’s Hospital i St Louis. Han bloggar om näring, hjärttester, kvacksalveri och andra saker som är värda skepticism på The Skeptical Cardiologist, där en version av det här inlägget först dök upp.