Fallbeskrivning
En 27-årig man med klassisk Hodgkinlymfom i anamnesen presenterade sig för interventionell radiologi för ytterligare utredning av långvarig venös åtkomst efter att ha haft problem med att placera vänster perifer insatt central kateter (PICC) (Figur 1).
Nyckelresultat från bilddiagnostik
Utvidgning av vänster övre intercostalvena (LSIV)
Känd stor mediastinal massa
Obstruktion av den övre vena cava (SVC)
Differentiell diagnos
SVC-syndrom
Kongestivt hjärta
. failure (CHF)
Anomalier av medfödda kärl
Potentiella imitationer av LSIV-förstoring (andra medfödda kärlanomalier)
Diskussion
Venösa dräneringar i thorax kan vara ganska komplexa med flera bifloder som så småningom dräneras in i SVC. Även om variationer är vanliga får LSIV blodtillförsel från vänster 1-4 intercostalrum och korsar främre delen av aortabågen för att kommunicera med den vänstra brachiocefaliska venen. Den accessoriska venen hemiazygos får sin blodtillförsel från venerna hemiazygos och vänster övre interkostalveena och kommunicerar med venen hemiazygos inferiört.1 Venen hemiazygos får sin blodtillförsel från vänster ascenderande lumbala vena och vänster subkostalveena samt från vänster njur- och gonadala vena; den korsar medellinjen dorsalt och kommunicerar med venen azygos på T8-T9-nivå. Azygosvenen rinner oftast ut i SVC på nivån T5-T6.2 Antalet förbindelser mellan azygos- och hemiazygosvenen kan variera mellan 1 och 5.3
I en publicerad serie som utvärderade normala anatomiska strukturer och som omfattade 1 000 röntgenbilder av bröstkorgen sågs en förstorad LSIV eller ”aortisk bröstvårta” som en normal struktur i 0,9 % av fallen.4 En onormalt förstorad LSIV har påvisats hos upp till 7 % av vuxna med känd eller misstänkt SVC-obstruktion sekundärt till mediastinala tumörer eller lymfadenopati.5 I allmänhet anses en LSIV-diameter > 4,5 mm på en stående posterioranterior (PA) lungröntgen som onormal och bör föranleda en noggrann undersökning för att upptäcka subtila mediastinala patologier. Hos patienter som ligger på rygg eller gör en Valsalva-manöver under avbildningen kan diametern på LSIV öka med 1-2 mm.6
Differentialdiagnosen för en förstorad LSIV inkluderar obstruktion av den övre vena cava, kongestiv hjärtsvikt och medfödda vaskulära anomalier.1 Även om det är viktigt att vara medveten om differentialdiagnosen för en förstorad vänster övre interkostal ven är det också viktigt att vara medveten om andra medfödda anomalier som kan ge sken av en para-aortisk opacitet på röntgenbild.2
SVC-syndrom
SVC-syndrom uppstår på grund av blockerat flöde från SVC till höger förmak, vilket kan ses med trombus, mediastinal fibros från tidigare strålbehandling eller en mediastinal tumör som orsakar kompression på SVC. En väg som finns för att avhjälpa obstruktionen är vertebral-azygos-hemiazygos-vägen.7 Vid SVC-obstruktion gör dränering genom ett befintligt kollateralt nätverk av vener det möjligt för blodet att återvända från den vänstra brachiocefaliska venen till IVC. Detta sker eftersom LSIV är ansluten till den vänstra brachiocefaliska venen överst och den accessoriska hemiazygosvenen underst. Den accessoriska hemiazygosvenen fortsätter som hemiazygosvenen inferiört. Venen hemiazygos kommer sedan att kommunicera med venen azygos (ungefär i höjd med T9), och venen azygos kommer att kommunicera med IVC via lumbala venerna eftersom den inte kan rinna ut i SVC genom azygosbågen.1
Kongestiv hjärtsvikt
Kongestiv hjärtsvikt kan leda till en utvidgning av LSIV till följd av högra förmakshypertension; detta ökade tryck kan överföras till azygos-hemiazygos-vägen och potentiellt utvidga LSIV.3
Kongenitala kärlanomalier
Den medfödda avsaknaden av azygos-venen, även om den är sällsynt, resulterar i en utvidgning av vänster övre interkostal-, hemiazygos- och accessoriska hemiazygos-vener till följd av ökad venös cirkulation genom dessa venösa struturer.2 Dessutom kan avsaknad av den nedre vena cava inferior leda till utvidgning av LSIV eftersom blodet leds bort genom azygos-hemiazygos-vägen och slutligen rinner ut i SVC. På samma sätt kan en hypoplasi av vänster brachiocephalisk ven leda till en utvidgning av LSIV till följd av att blodet shuntas bort från hypoplasiområdet mot azygos-hemiazygos-vägen.6
Potentiella mimiker av en utvidgning av LSIV
Andra medfödda vaskulära anomalier kan leda till att det uppträder en paraoraortisk tröghet på röntgen av bröstkorgen. En medfödd vaskulär anomali som kan orsaka fokal breddning av mediastinum i anslutning till aortaknappen på en lateral röntgenbild är t.ex. en dubblerad SVC. Vid denna anomali kommer SVC sannolikt att rinna ut i koronarsinus eller vänster förmak och diagnostiseras ofta på grund av en felplacerad kateter. En annan omständighet där en medfödd vaskulär anomali kan orsaka en para-aortisk opacitet på röntgen kan ses i samband med partiell onormal lungvenös retur, varvid det onormala kärlet som dränerar den vänstra övre loben kommer att dränera i den vänstra brachiocefaliska venen.2
Diagnos
SVC-syndrom med en förstorad LSIV
Sammanfattning
Kännedom om de normala bröstkorgsstrukturerna är avgörande för att utvärdera lungröntgenbilden, eftersom subtila avvikelser som en fokal mjukdelstäthet lateralt till aortaknappen kan tyda på förekomsten av en förstorad LSIV. LSIV-förstoring kan bero på en underliggande SVC-obstruktion, hjärtinfarkt eller en medfödd vaskulär anomali. I det aktuella fallet berodde utvidgningen av LSIV på SVC-obstruktion på grund av Hodgkinlymfom.
- Berk RN. Dilatation av den vänstra övre interkostalvenen vid slätfilmsdiagnostik av kronisk obstruktion av den övre vena cavalis superior. Radiology 1964;83(3):419-423.
- Demos TC, Posniak HV, Pierce KL, et al. Venous anomalies of the thorax. Am J Roentgenol 2004; 182(5):1139-1150.
- Dudiak CM, Olson MC, Posniak HV. CT-utvärdering av medfödda och förvärvade avvikelser i azygos-systemet. Radiographics 1991;11(2):233-246.
- Abiru H, Ashizawa K, Hashmi R, et al. Normal radiografisk anatomi av bröstkorgsstrukturer: analys av 1000 röntgenbilder av bröstkorgar i den japanska befolkningen. Br J Radiol 2005;78(929):398-404.
- Mcdonald CJ, Castellino RA, Blank N. The aortic ”nipple”. Radiology 1970;96(3):533-536.
- Friedman A, Chambers E, Sprayregen S. The normal and abnormal left superior intercostal vein. Am J Roentgenol 1978;131(4):599-602.
- Piciucchi S, Barone D, Sanna S, et al. The azygos vein pathway: an overview from anatomical variations to pathological changes. Insights Imaging 2014;5(5):619-628.
Tillbaka till toppen