Alai

Allen Ali Nasseh, DDS, MMSc; James Bahcall, DMD, MS; och Anne Koch, DMD

Dr. Nasseh

Enligt de mest trovärdiga akademiska studierna kan man förvänta sig en endodontisk framgångsfrekvens på 89 % till 94 % vid konventionell rotkanalbehandling. Denna siffra varierar något beroende på tandens pulpala och periapikala status vid behandlingstillfället. Till exempel har nekrotiska pulpor med apikala lesioner en något lägre framgångsfrekvens än vitala pulpor. Dessa definitioner av framgång är dock mestadels baserade på röntgenanalys med de strängaste kriterierna. Sammantaget har storskaliga epidemiologiska studier, och när tandbevarande valts som huvudkriterium (i likhet med implantatstudier), visat en 8-årig bevarandefrekvens på 97 % för endodontiskt behandlade tänder. Detta visar att endodontisk behandling är mycket effektiv när det gäller att behålla en naturlig tand. Men vad är framgång?

Klinisk framgång bygger på effektiv behandling av pulpala och apikala sjukdomar och bevarande av tanden jämfört med extraktion. Adekvat restaurering av en endodontiskt behandlad tand är dock lika viktig, om inte mer kritisk, för den långsiktiga framgången. Därför bör kvaliteten på restaureringen också beaktas i denna endodontiska ekvation, eftersom endodontisk behandling endast är en länk i den endodontiska restaureringskedjan. Den mest effektiva endodontiska behandlingen kommer oundvikligen att misslyckas om tanden inte restaureras korrekt och effektivt. Även om den endodontiska framgången i sig är beroende av en framgångsrik rengöring, formning och obturation av rotkanalsystemet, är en väl förseglande koronala restaurering en kritisk faktor för den övergripande framgången i fallet på lång sikt. Detta beror på att endodontisk behandling effektivt kan avlägsna mikrober från rotkanalutrymmet vid behandlingstillfället, men förebyggande av återkontaminering av detta utrymme är endast möjligt om det finns en väl förseglande koronala restaurering. I avsaknad av en optimal koronaltätning som leder till mikroleckage kommer rekontamineringsfelet att manifesteras som ett endodontiskt fel snarare än ett restaureringsfel.

Därmed är framgången för endodontisk behandling beroende av kvaliteten på rotkanalbehandlingen på kort sikt och kvaliteten på den efterföljande koronala restaureringen över tid. Ja, minimalt invasiva förberedelser, spolning, desinfektion, restaurering och korrekt ocklusion spelar alla en roll under hela behandlingen, men i allmänhet förblir mikrobiell kontroll under och efter behandlingen den viktigaste källan till långsiktig framgång för endodontiskt behandlade tänder.

För vad gäller hur länge en endodontiskt behandlad tand kan hålla kan vi hävda att en rotkanalbehandlad tand potentiellt kan hålla hela livet, förutsatt att den är adekvat dekontaminerad under behandlingen och förblir ren på grund av förekomsten av en korrekt koronal restaurering och en apikal förslutning. Därför är följsamhet till kvalitetsrestaureringar och obturations-/restaurationsmaterial som bibehåller apikal/marginal integritet nyckelfaktorer för att säkerställa långsiktig framgång.

Vi måste också beakta målet för endodonti som område. Traditionellt har huvudmålet för endodonti definierats som förebyggande och behandling av pulpala och periapikala sjukdomar för att rädda tanden. Även om förbättringarna av kvaliteten och effektiviteten i de endodontiska förfarandena har utmärkt sig, har vi inte fokuserat tillräckligt mycket på att förebygga pulpasjukdomar. Förebyggande är helt klart det bästa sättet att förbättra folkhälsan och bör ha högsta prioritet tillsammans med förbättrade behandlingar. Jag uppmanar mina kollegor inom både det endodontiska och det restaurativa området att fokusera på att utveckla restaurativa lösningar som är minimalt invasiva för pulpan och som kan bidra till att bibehålla pulpans vitalitet. Vi lyckas som yrke när vi strävar efter att bevara kroppens naturliga biologiska egenskaper när det är möjligt.

Dr Bahcall

Enligt definitionen är framgång att man uppnår ett mål eller syfte. När den tillämpas på klinisk endodontisk behandling har framgång diskuterats i mer än 50 år. Under denna tid har den kliniska bedömningen av endodontisk framgång baserats på radiografisk läkning av benvävnad och/eller eliminering av negativa tecken och symtom, såsom spontan smärta, känslighet för temperatur, masticering, palpation och/eller percussion. Andra kliniska tecken på framgångsrik endodontisk behandling är att bihålor och/eller parodontala fickor som är av endodontiskt ursprung har avlägsnats. Många klassiska endodontiska framgångsrika studier som publicerades under 1960-talet visar att standarden för framgång är lägre än vad nyare litteratur föreslår på grund av strängare definitioner. Om man beaktar bristen på klinisk och akademisk kunskap inom endodonti är det lätt att förstå varför rapporterade resultat under denna period visade lägre behandlingsframgång.

Under de senaste 20 åren har den endodontiska forskningen rapporterat hög framgång i behandlingsresultat från både konventionella och kirurgiska endodontiska terapier. Grunden för denna ökade behandlingsframgång härrör från framsteg i behandlingstekniker och material genom evidensbaserad praxis, användning av cone-beam computed tomography (CBCT), förståelse av klinisk framgång genom implantologilitteratur, korrekt falldiagnostik, fasbehandling och korrelation mellan endodontisk och restaurativ behandling.

Evidensbaserad endodontisk behandling är den kliniska grunden för framgångsrika konventionella och kirurgiska endodontiska behandlingsresultat. Som inom alla vårdyrken fortsätter framsteg inom vetenskap och teknik att förbättra behandlingsresultaten. De framsteg inom endodontisk kunskap, kliniska tekniker och material som rapporterats i litteraturen har varit förknippade med bättre behandlingsresultat framgång.

Användningen av CBCT inom endodonti har gjort för endodontisk radiologi vad mikroskopet och endoskopet gjorde för att främja visualisering inom klinisk endodonti. CBCT ger klinikern en mer tredimensionell radiografisk bild av vad som var en begränsad tvådimensionell bedömning från en endodontisk traditionell periapisk eller bitewing röntgenbild. Nya studier har visat att användningen av CBCT var effektivare när det gäller att upptäcka periapikala lesioner än konventionella periapikala röntgenbilder. Denna information kan bättre förbättra identifieringen av etiologin och möjliggöra mer riktad endodontisk behandling, vilket leder till bättre behandlingsresultat.

Den mesta implantatlitteraturen använder överlevnad som det enda ”framgångskriteriet”. När detta tillämpas på endodontisk framgång gör det automatiskt det angivna kriteriet i litteraturen mindre strängt och förbättrar därför de endodontiska behandlingsresultaten.

Andra faktorer som har ökat den endodontiska behandlingsframgången är korrekt falldiagnostik, fasbehandling och korrelation mellan endodontisk och restorativ behandling. Endodontisk diagnos är utgångspunkten för att uppnå framgångsrika behandlingsresultat. Det är också viktigt att förstå att en viktig faktor för misslyckad endodontisk behandling är persistens av mikrobiell infektion i rotkanalsystemet och/eller det periradikulära området. Dessutom är det lika viktigt att inse att en pulpit är en inflammation och inte en infektion. Genom korrekt diagnostisk information i båda fallen kan en kliniker förbättra behandlingsframgången genom att välja rätt endodontiskt behandlingsarmamentarium och teknik för att bättre uppnå en grundlig kemomekanisk debridering av kanalerna tillsammans med korrekt obturation.

Endodontisk fasbehandling kan bestå av och utvecklas från initial rotkanalbehandling till rotkanalretreatment och/eller apikal kirurgi. Ett exempel är ett fall där patienten presenterades med en nekrotisk pulpa och preoperativ periapikal rarefaction. Efter konventionell endodontisk behandling återvände patienten för återbesök efter 6 månader och 1 år, men den röntgenologiska skadan hade inte förändrats. I stället för att betrakta detta som ett behandlingsmisslyckande utförde patientens tandläkare endodontisk kirurgi för att avlägsna lesionen. Vid återbesöket efter sex månader efter operationen hade skadan läkt helt och hållet. Därför var det ett lyckat resultat.

Kopplingen mellan endodontisk behandling och återställande tandvård är av största vikt för att endodontisk behandling ska lyckas. Koronalt läckage har dokumenterats som en orsak till misslyckad endodontisk behandling. Litteraturen har dock också rapporterat att en endodontiskt behandlad tand som inte har restaurerats efter rotkanalbehandling hade fyra gånger större sannolikhet att genomgå extraktion än en restaurerad tand.

Resultaten av endodontisk behandling kommer att fortsätta att visa förbättringar jämfört med tidigare rapporter i litteraturen. Med utvecklingen av ny teknik, nya material och behandlingsmodaliteter kommer kliniker att ha bättre möjligheter att rengöra och obturera kanaler tillsammans med bättre restaureringsmaterial för att minska koronalt läckage, vilket förbättrar deras endodontiska behandlingsframgångar.

Dr. Koch

Vad är endodontisk framgång? Detta är kärnan i det vi gör som endodontiska specialister, och det kan besvaras på olika sätt. Jag anser dock att endodontisk framgång innebär att man behåller den naturliga tandställningen. Detta är något personligt för mig, eftersom jag arbetade i 14 år inom protetik innan jag fick min endodontiska utbildning. Endodonti handlar inte om röntgen eller bilder; vår praxis bör inte dikteras av radiodonti. Visst vill vi alla att våra fall ska ”se bra ut”, men viktigare är patientens upplevelse och att tanden behålls på lång sikt. Ett tillfredsställande röntgenresultat spelar ingen roll om vi förlorar tanden några år senare på grund av en rotfraktur. Jag har sett detta så ofta under min karriär när endodontiskt behandlade tänder har borrats ut i den koronala tredjedelen av roten för att passa obturationstekniker. Denna försvagning av tanden, på grund av överdrivet avlägsnande av dentin, blir problematisk, särskilt om en stolpe placeras eller om tanden utsätts för tunga ocklusala krafter.

Vi måste tänka på endodontisk framgång som kopplad till ett ”endo-restorativt kontinuum”, där det finns ett intimt förhållande mellan endodonti och protetik. Dessa är inte separata enheter; tandläkaren som placerar en stolpe i en tand befinner sig i samma utrymme som den person som utförde rotfyllningen. Den bästa möjliga stolpborrningen är enligt min åsikt den sista roterande filen som används. Det är därför jag är glad över tillgången till nya endodontiska instrument, som tack vare sin unika utformning har förmågan att rengöra rotkanalutrymmet tredimensionellt samtidigt som de avlägsnar en minimal mängd tandstruktur. När instrumenten används tillsammans med en biokeramisk fyllningsteknik är detta ett verkligt biologiskt tillvägagångssätt för endodontisk behandling. Ännu viktigare är att denna kombination i sitt enkla tillvägagångssätt kommer att göra det möjligt för oss att bibehålla och rädda tänder på ett mycket mer förutsägbart sätt än vad som tidigare har förekommit inom endodonti.

In 1975, när jag var tandläkarstuderande vid University of Pennsylvania i Philadelphia, utförde jag tre rotkanaler på en patient (alla vid ett och samma besök). Hur framgångsrika var de? Hon behöll dessa tänder fram till sin död 35 år senare. Väl utförd endodonti kan med all säkerhet hålla hela livet. Nyckeln är att inte förstöra tanden i samband med utförandet av rotfyllningen. Lyckligtvis har vi nu möjlighet att på ett förutsägbart sätt bibehålla tanden genom att använda innovativa instrument och en biokeramisk fyllningsteknik. Denna kombination kommer att förändra spelet.

Behåller du en tand i stället för att dra ut den och placera en fixtur? Det är vad jag kallar endodontisk framgång.

Allen Ali Nasseh, DDS, MMSc
President, RealWorldEndo™
Wilmington, Delaware
Klinisk instruktör
Avdelningen för restaurativ tandvård och biomaterialvetenskap
Harvard University School of Dental Medicine
Boston, Massachusetts
Privatpraktik
Boston, Massachusetts

James Bahcall, DMD, MS
Klinisk biträdande professor
Avdelningen för endodonti
University of Illinois-Chicago School of Dentistry
Chicago, Illinois
Diplomate
American Board of Endodontics

Anne L. Koch, DMD
Adjunct Assistant Professor
Department of Endodontics
University of Pennsylvania School of Dental Medicine
Philadelphia, Pennsylvania
Senior Fellow
Penn Medicine
Philadelphia, Pennsylvania