President Donald Trump och Demokraternas kandidat Joe Biden har starkt kontrasterande åsikter om hälsovård som blottlades under veckans kaotiska debatt. Men några stora branschchefer konstaterade vid en konferens nyligen att de har klarat sig relativt bra under Trump och att de troligen skulle kunna klara ett Biden-ordförandeskap, med tanke på hans moderata hållning och avvisande av liberala drömmar om ”Medicare for All”.
Den före detta vicepresidenten betonar inkrementella åtgärder för att stärka president Barack Obamas banbrytande Affordable Care Act. Trumps kampanjwebbplats har ingen lista över prioriteringar på hälso- och sjukvårdsområdet, vilket gör hans meritlista ännu mer relevant för försöken att förutse hans framtida politik.
”Jag tror att en stor del av presidentens agenda för den andra mandatperioden kommer att vara en förlängning av de saker som han har gjort under den första mandatperioden”, sade Lanhee Chen, inrikespolitisk direktör vid Stanforduniversitetets Public Policy-program, vid AHIP i september.
Hursomhelst är effekten av vem som än sitter i Vita huset nästa år fortfarande viktig för industrins framtid.
Och 33 platser i senaten är också upp till omröstning i november, vilket försvårar utsikterna. Enligt analytiker och DC-experter finns det två scenarier som sannolikt skulle leda till ett dödläge i hälsopolitiken: Trump vinner oavsett resultatet i senaten, eller Biden vinner och republikanerna behåller kontrollen över senaten. Ett tredje scenario, där Biden vinner och demokraterna återtar senaten, skulle vara det mest negativa för hälsovårdsaktier, menar Jefferies analytiker, medan de andra två utfallen skulle vara netto positiva eller mestadels neutrala.
Här är en titt på var kandidaterna står i de största hälsovårdsfrågorna: coronavirus-pandemin, Affordable Care Act, förändringar av Medicare och Medicaid samt sänkning av de skyhöga hälsovårdskostnaderna.
COVID-19 respons
Trump
Av alla rika länder har USA varit särskilt misslyckat med att begränsa pandemin. USA utgör 4 % av världens befolkning, men stod i början av september för 23 % av alla COVID-19-fall och 21 % av alla dödsfall.
Folkhälsoexperter ger majoriteten av skulden till ett okoordinerat federalt agerande, där presidenten valt att i stort sett inte ta någon hänsyn till viruset, som hittills har dödat nästan 207 000 människor i USA. Det är osannolikt att den inställningen kommer att ändras om Trump väljs till en andra mandatperiod.
I mars sade Trump att en slutlig COVID-19-dödssiffra på mellan 100 000 och 200 000 amerikaner skulle betyda att han ”gjort ett mycket bra jobb”.
Kritiker skyller Trumps tillvägagångssätt på bristen på förnödenheter, som t.ex. testmaterial, personlig skyddsutrustning och respiratorer, särskilt under pandemins avgörande första dagar. Delstater och sjukvårdsföretag har också rapporterat om utmaningar med att ändra federala riktlinjer i frågor som rör allt från infektionsrisker till sjukhusens krav på att rapportera antalet fall av COVID-19.
Trump har också drivit fram obeprövade behandlingar för COVID-19, vilket har gett upphov till farhågor om politiskt inflytande på traditionellt opartiska organ som Food and Drug Administration och Centers for Disease Control and Prevention.
Dessa farhågor har färgat Operation Warp Speed, administrationens offentlig-privata partnerskap för att påskynda utvecklingen av livskraftiga vacciner. Operationen fick 10 miljarder dollar i medel från kongressen, men administrationens tjänstemän har också dragit tillbaka 700 miljoner dollar från CDC, trots att höga hälsovårdstjänstemän anklagas för att försöka manipulera CDC:s vetenskapliga forskningspublikationer.
För farhågor om att det är politiska motiv, inte klinisk noggrannhet, som styr den historiskt sett snabba tidsplanen kan sänka allmänhetens förtroende för ett vaccin när det väl är godkänt.
Trump har också vid upprepade tillfällen vägrat att stödja grundläggande skydd, som till exempel omfattande maskträning, och han har ofta undvikit ansiktsskyddet själv vid offentliga framträdanden. Han har konsekvent bagatelliserat pandemins allvar och sagt att den kommer att försvinna av sig själv samtidigt som han felaktigt har antytt att de ökande COVID-19-fallen enbart berodde på ökad testning.
Och även om Trumps prioriteringslista för sin andra mandatperiod inkluderar ”att utrota COVID-19”, är planen knapphändig när det gäller detaljer. Hans mest aggressiva löfte har varit att godkänna ett vaccin i slutet av året och att skapa alla ”kritiska läkemedel och förnödenheter för vårdpersonal” för en planerad återgång till det normala 2021, tillsammans med att fylla på lagren för att förbereda sig för framtida pandemier.
Biden
Biden skulle å sin sida troligen arbeta för att införa COVID-19-lagstiftning och dramatiskt förändra den federala regeringens roll i pandemisvaret i första hand om han blir vald.
Den demokratiska kandidaten säger att han skulle återta huvudansvaret för pandemin. Han planerar att ”dramatiskt skala upp testerna” och ”ge delstater och lokala myndigheter de resurser de behöver för att kunna öppna skolor och företag på ett säkert sätt”, enligt ett tal i augusti i Wilmington, Delaware.
Biden säger att han skulle ta en bakre plats gentemot vetenskapsmännen och låta FDA ensidigt fatta beslut om nödtillstånd och godkännanden.
Kandidaten stöder ett återupptagande av en ACA-inskrivningsperiod för de oförsäkrade, eliminering av kostnader för COVID-19-behandling, införande av extra löner och skyddsutrustning för viktiga arbetare, ökning av den federala matchningsgraden för Medicaid med minst 10 %, COBRA med 100 % premiesubventioner under nödsituationer, utvidgning av arbetslöshetsförsäkringen och sjukfrånvaron, ersättning till arbetsgivare för sjukfrånvaron och skattelättnader för COVID-19-sjukvårdskostnader.
Trump motsätter sig de flesta av dessa åtgärder, även om han undertecknade COVID-19-lagstiftningen som höjde Medicaids matchningsgrad med 6,2 % och förlängde COBRA-valperioden, dock utan subventioner.
Biden har sagt att han skulle vara villig att använda verkställande makt för ett nationellt maskmandat, även om det skulle vara svårt att garantera efterlevnaden. Han skulle också återgå till Världshälsoorganisationen, som Trump drog USA ur i maj.
Affordable Care Act
Trump
På sin första dag i ämbetet utfärdade Trump en exekutivorder som säger: ”Det är min administrations policy att försöka få till stånd ett snabbt upphävande av Patient Protection and Affordable Care Act. Men efter att republikanernas försök att upphäva och ersätta lagen misslyckades 2017, började administrationen stadigt att hugga bort viktiga delar av den tio år gamla lagen genom regleringar.
Trump har hävdat att han kommer att skydda de 150 miljoner människor som har redan existerande villkor i USA. Men trots att Trump offentligt lovade en omfattande ersättningsplan under valkampanjen 2015 (och minst fem gånger bara i år), har han ännu inte offentliggjort någon sådan. Presidenten undertecknade i september en i stort sett symbolisk exekutivorder om att det är hans administrations inställning att skydda patienter med redan existerande villkor.
Presidenten nämner inte ACA i sin lista över andra mandatperiodens prioriteringar. Utelämnandet kan ha varit avsiktligt, eftersom Trump stöder en republikansk delstatsledd stämning som syftar till att upphäva den svepande lagen, som nu ligger hos USA:s högsta domstol och planeras för muntliga argument en vecka efter valet.
Den liberala domaren Ruth Bader Ginsburgs död försätter lagen i en ännu mer prekär situation.
Och Trumps hälsovårdsmyndigheter har antagit en myriad av åtgärder som hindrar lagen från att fungera som planerat.
Presidenten undertecknade en lagstiftning som nollställer straffavgiften för det individuella mandatet som kräver att människor ska vara försäkrade under 2017. Samma år avslutade han betalningarna för kostnadsdelningsreduktion till försäkringsbolagen och antydde att det skulle leda till att ACA skulle bli ”död”. Men marknadsplatsen stabiliserades i allmänhet.
Administrationen har också ökat tillgången till snålare men billigare försäkringar som inte behöver uppfylla de 10 grundläggande hälsobringarna enligt ACA. De kortsiktiga försäkringsplanerna diskriminerar i stor utsträckning personer med redan existerande hälsoproblem, även om ett växande antal amerikaner, som står inför stigande sjukvårdskostnader, anmälde sig, enligt en undersökning som utfördes av Demokraterna i representanthuset i år.
Trump har också uppmuntrat statliga undantag som främjar planer som inte ingår i ACA, skurit ned på finansieringen av stöd och uppsökande verksamhet för att hjälpa konsumenter med att anmäla sig, förkortat den öppna anmälningsperioden och begränsat specialinskrivningar i mitten av året.
Trots hans ansträngningar har ACA vuxit i popularitet bland väljare på båda sidor av gången, främst på grund av bestämmelser som att skydda redan existerande tillstånd och tillåta unga vuxna att stanna kvar på sina föräldrars försäkring till 26 års ålder.
Biden
Om han väljs skulle Biden troligen återkalla Trump-erans politik som gjorde det möjligt för korttidsförsäkringar att spridas, och återställa finansieringen för konsumentupplysning och stöd, säger politiska konsulter.
Att bygga vidare på lagen är hörnstenen i Bidens hälsovårdsplan. Den nominerade kandidaten har lovat att öka subventionerna på marknaden för att hjälpa fler människor att ha råd med ACA-planer genom ett antal politiska ändringar, bland annat genom att sänka den andel av inkomsten som subventionerade hushåll betalar för sin täckning, fastställa subventioner genom att ställa in referensplanen på den dyrare ”guld”-nivån och ta bort det nuvarande taket som begränsar subventionerna till personer som tjänar 400 procent av den federala fattigdomsgränsen eller lägre.
Biden hävdar att som ett resultat av dessa ändringar skulle ingen amerikan behöva betala mer än 8,5 procent av sin årsinkomst för premierna. De skulle kunna spara miljontals människor hundratals dollar i månaden, enligt en analys från Kaiser Family Foundation. Kommersiella betalare stöder mestadels dessa ansträngningar och hoppas att de kommer att stabilisera utbytena.
Men en andra del av Bidens hälsostrategi är djupt impopulär bland privata försäkringsbolag: det offentliga alternativet. Biden har efterlyst ett Medicare-liknande alternativ till kommersiell täckning, tillgängligt för alla, inklusive personer som inte har råd med privat täckning eller de som bor i en stat som inte har utökat Medicaid.
Den offentliga planens grundtanke är att den kan förhandla direkt om priser med sjukhus och andra leverantörer och på så sätt sänka kostnaderna över hela linjen. Marknadsinflytandet kommer dock att bero på inskrivningen, som ännu inte är fastställd.
Kritiker ser planen, som enligt Bidens uppskattning skulle kosta 750 miljarder dollar under tio år, som en avbetalning på Medicare for All. Och den privata sektorn oroar sig för att den skulle kunna hota den mycket lönsamma sjukvårdsindustrin, som utgör ungefär en femtedel av den amerikanska ekonomin.
Medicare
Trump
Varken Trump eller Biden stödjer Medicare for All, vilket krossar hoppet hos anhängarna av det svepande försäkringssystemet för åtminstone ytterligare fyra år.
”Det har en puls – det är inte dött – jag ser bara inte att det kommer att ske på kort sikt”, sade John Cipriani, vice ordförande på public affairs-företaget Global Strategy Group, vid AHIP.
Trump har lovat att skydda Medicare om han väljs till en andra mandatperiod, och det är osannolikt att han skulle göra några större förändringar av programmets struktur eller behörighetskrav, säger experter.
Men Medicare håller snabbt på att få slut på pengar, och varken Trump eller Biden har utfärdat en fullständig plan för att säkerställa att det överlever efter 2024. Politiska konsulter tror att det kommer att vackla ända fram till gränsen till insolvens innan lagstiftarna känner sig tvungna att agera.
Presidentens administration har tillåtit Medicare att betala för telemedicin och utökade tilläggsförmåner i privat drivna Medicare Advantage-program, insatser som troligen skulle blöda in i hans andra mandatperiod – eller Bidens första, med tanke på det generella tvåpartistödet i båda fallen, säger experterna.
Under Trump antog HHS en platsneutral betalningspolicy, där Medicare-betalningarna för besök på sjukhus i öppenvården minskas i ett försök att spara pengar. Men demokratiska lagstiftare har hävdat att Trumps uppmaningar att göra sig av med den federala löneskatten, som delvis finansierar Medicare, skulle kunna äventyra framtiden för det kontanta programmet.
Presidenten har också undertecknat lagstiftning som enligt experter påskyndat insolvensen, bland annat Tax Cuts and Jobs Act från 2017, Bipartisan Budget Act från 2018 och Further Consolidated Appropriations Act från 2020, som upphävde ACA:s Cadillac-skatt – en skatt på arbetsbaserade försäkringspremier över en viss nivå.
Avskaffandet av den skatten sänkte löneskatteintäkterna, vilket också slog mot Medicares krympande fond.
Trumps förslag till budget för budgetåret 2021 innehöll förslag om att skära ned på cirka 450 miljarder dollar i Medicare-utgifter under ett decennium. Ett upphävande av ACA skulle också innebära att bestämmelser som stängde ”donut hole” (hålet) för receptbelagda läkemedel i Medicare, som gav kostnadsfri täckning av förebyggande tjänster och minskade utgifterna för att stärka Medicares krympande sjukhusförsäkringsfond.
Biden
Biden har föreslagit att sänka åldern för berättigande till Medicare till 60 år, med möjlighet för personer i åldrarna 60-64 år att behålla sin täckning om de vill ha den. Idén är politiskt populär, även om leverantörerna motsätter sig den, eftersom de är rädda för att förlora mer lukrativa kommersiella intäkter.
Det skulle göra omkring 20 miljoner fler människor berättigade till försäkringen, men skulle också kunna lägga ännu mer stress på programmet, säger experter. Bidens kampanj säger att den skulle finansieras separat från det nuvarande Medicare-programmet, med pengar från vanliga skatteintäkter, och att den skulle minska sjukhuskostnaderna.
Biden säger också att han skulle lägga till hörsel-, syn- och tandvårdsförmåner till Medicare.
Medicaid
Trump
Trumps ämbetsperiod har också definierats av upprepade försök att beskära Medicaid. Presidenten har konsekvent stött stora nedskärningar av säkerhetsnätets försäkringsprogram, tillsammans med strängare regler för vilka som kan få skydd. Det kommer sannolikt att fortsätta.
Republikanska lagstiftare hävdar att programmet kostar för mycket och avskräcker amerikaner med låga inkomster från att skaffa sig arbetsbaserad täckning, och de har antagit politiska åtgärder för att försöka privatisera Medicaid. Trump-administrationen tog ett steg mot en långvarig konservativ dröm tidigare i år, när CMS bjöd in delstaternas undantag som skulle göra det möjligt för delstaterna att avvika från de federala standarderna för programutformning och tillsyn i utbyte mot en begränsad finansiering.
Hittills har inga delstater antagit blockbidrag.
Administrationen uppmuntrade också delstaterna att anta arbetskrav, program som knyter Medicaid-täckningen till arbete eller volontärtimmar. En handfull delstater följde efter, men alla stoppade genomförandet eller rullade tillbaka idén efter en våldsam offentlig motreaktion och rättsliga konsekvenser.
Och ett upphävande av ACA skulle innebära att Medicaid-expansionen, som räddade omkring 20 000 liv mellan 2014 och 2017, skulle upphöra, enligt Center on Budget and Policy Priorities.
Biden
Biden vill dock bevara utvidgningen och skulle vidta ett antal andra åtgärder för att stärka programmet, bland annat genom att öka den federala Medicaid-finansieringen för hem- och samhällsbaserade tjänster. De cirka 4,8 miljoner vuxna i stater som valt att inte utvidga Medicaid skulle automatiskt registreras i hans offentliga alternativ, utan premie och med fullständiga Medicaid-förmåner.
Den som har utvidgat Medicaid skulle dessutom kunna välja att flytta sina registrerade till det offentliga alternativet, med en betalning för att bibehålla ansträngningarna.
Sänkta kostnader för läkemedel och tjänster
Trump
Ansträngningar för att sänka kostnaderna för receptbelagda läkemedel har definierat Trumps hälso- och sjukvårdsagenda under hans första mandatperiod och varit ett viktigt samtalsämne för presidenten. Det är mer än troligt att det kommer att fortsätta under en andra mandatperiod, menar experter, trots bristande resultat.
Trump satte ett tak för insulinkostnader för vissa Medicare-skrivna, med verkan från och med 2021. Han undertecknade också 2018 en lag som förbjuder munkavleklausuler som hindrar apotekare från att berätta för kunderna om billigare alternativ.
Men trots eldig retorik och en litania av verkställande order har Trump gjort få eller inga konkreta framsteg när det gäller att faktiskt sänka priserna. En vecka efter 2020 hade läkemedelstillverkarna meddelat prishöjningar för nästan 450 läkemedel, trots små prissänkningar tidigare under Trumps mandatperiod.
Trump har föreslagit flera idéer som antingen släppts senare eller som läkemedelstillverkarna framgångsrikt ifrågasatt i domstol, bland annat genom att låta patienterna importera läkemedel från länder som Kanada, förbjuda rabatter som betalas ut till apotekstillverkare inom Medicare och tvinga läkemedelstillverkarna att avslöja listpriserna på läkemedel i tv-reklam.
Presidenten har nyligen undertecknat dekret för att sänka kostnaderna, vilket till stor del betraktas som en gambit före valet, inklusive ett som knyter läkemedelspriserna i Medicare till andra utvecklade länder och ett annat som ger hans myndigheter order om att upphöra med överraskande fakturering. Båda dessa är inte genomförda förrän om flera månader. Trump har också lovat att skicka Medicare-förmånstagare 200 dollar i rabattkort för läkemedel före valet, en insats som kritiseras som röstköp och som skulle kosta Medicare minst 6,6 miljarder dollar.
Både Trump och Biden stöder ett avskaffande av överraskningsfakturor men har inte gett några detaljer om hur. Detta ”hur” är viktigt, eftersom sjukhus och betalare stöder vitt skilda lösningar.
Biden
Biden har också en lång lista med förslag för att dämpa läkemedelskostnaderna, bland annat genom att låta den federala regeringen förhandla direkt med läkemedelstillverkarna för Medicares räkning och för vissa andra offentliga och privata köpare, med ett pristak på samma nivå som andra rika länder betalar. Trump stödde faktiskt detta förslag i sin kampanj 2016, men släppte det snabbt på grund av hårt motstånd från läkemedelstillverkare och republikanska allierade på den fria marknaden.
Biden skulle också sätta ett tak på de utgående läkemedelskostnaderna i Medicare Part D – men skulle inte förbjuda rabatter, som i hans nuvarande plan, tillåta konsumenter att importera läkemedel (under förutsättning att det finns skyddsåtgärder) och avskaffa skattelättnader för utgifter för läkemedelsreklam.
Han skulle också förbjuda att priserna för alla märkesläkemedel och vissa generiska läkemedel stiger snabbare än inflationen inom Medicare och hans nya offentliga alternativ. Biden skulle skapa en nämnd för att bedöma värdet av nya läkemedel och rekommendera ett marknadsbaserat pris, enligt en modell som har visat viss effektivitet i andra rika länder som Tyskland.
Både Biden och Trump säger att de stöder utvecklingen av alternativa betalningsmodeller för att sänka kostnaderna. Men de skiljer sig åt när det gäller konkurrensens roll kontra öppenhet för att göra sjukvården mer prisvärd. I en regel som för närvarande ifrågasätts i domstol krävde Trumps HHS att sjukhusen skulle avslöja privat förhandlade priser mellan sjukhusen och försäkringsbolagen, med förhoppningen att pristransparens ska göra det möjligt för konsumenterna att handla mellan olika vårdplatser och få företagen att sänka sina priser.
Biden säger däremot att han skulle tillämpa antitrustlagar för att förhindra konkurrensbegränsande konsolideringar av hälso- och sjukvårdssektorn och andra affärsmetoder som höjer utgifterna. Trump har varit tyst om M&A:s roll när det gäller att driva på sjukvårdskostnaderna, och ärvde en självbelåten Federal Trade Commission som har gjort lite för att minska leverantörskonsolideringen. Fram till en omtvistad sjukhusfusion i februari i år hade FTC inte motsatt sig en sjukhusfusion sedan 2016.