Alai

För tre år sedan var Crystal Collum 37 år gammal och hade tre barn hemma, ”typ av att bara köra genom livet” i Columbia, S.C., när hon kände en knöl i bröstet när hon duschade. Hon tvekade inte – hon hade sett sin bästa vän gå igenom bröstcancer flera år tidigare och visste vad hon skulle göra. Inom tre veckor påbörjade hon kemoterapi.

Men kort därefter ställdes hon inför ett val som inte ens hon själv var förberedd på: antingen en lumpektomi, en riktad operation där endast tumören avlägsnas, eller en dubbel mastektomi – en operation där båda brösten avlägsnas helt och hållet. Beslutet var plågsamt.

”Jag kunde verkligen inte tänka på något annat. Jag kunde verkligen inte. Det upptog mig”, minns Collum. ”Det finns så många saker under den här processen som du inte har någon kontroll över, och sedan faller det största beslutet i hela processen i knät på dig och du tänker, nej, det känns inte som om jag borde fatta det här beslutet.”

annons

Efter veckor av självrannsakan, informationsinhämtning, samtal med vänner och familj och konsultationer med sitt behandlingsteam visste Collum äntligen vad hon ville ha: en dubbel mastektomi med rekonstruktion efteråt. Hon genomförde operationen, besegrade sin cancer och har aldrig sett sig tillbaka sedan dess.

Collum är inte ensam om sitt beslut. Under de senaste två decennierna, även om cancerbehandlingarna har blivit alltmer målinriktade och förfinade, väljer ett växande antal kvinnor med cancer i ett bröst att välja det mer traditionella tillvägagångssättet med mastektomi. Enligt en färsk analys tredubblades antalet amerikanska kvinnor med invasiv cancer i ett bröst som valde dubbel mastektomi mellan 2002 och 2012.

reklam

Och denna förändring drivs inte enbart, eller ens i första hand, av den så kallade ”Angelina Jolie-effekten”. Skådespelerskans förebyggande avlägsnande av båda brösten offentliggjordes inte förrän 2013.

Så både forskare och kirurger är mycket intresserade av att förstå varför kvinnor väljer en annan kurs för cancerbehandling. Och deras första svar pekar på ett komplext samspel av ekonomiska, känslomässiga och praktiska överväganden som driver på en dramatisk förändring av hur bröstcancer behandlas.

Bearbetningstrend

Inom den kirurgiska världen är det en ovanlig förskjutning bort från lumpektomi och mot dubbel mastektomi. För det mesta har tekniken lett till kirurgiska ingrepp som är kortare, mindre invasiva och mer precisa – till exempel, en sjuk gallblåsa som tidigare drogs ut genom ett stort buksnitt smygs nu ut genom fyra små snitt med hjälp av en laparoskopisk kamera och specialverktyg.

Bröstcancerkirurgerna ser dock den motsatta trenden. Dr Kevin Hughes, bröstcancerkirurg vid Massachusetts General Hospital, minns att han som kirurgisk AT-läkare på 1980-talet endast gjorde mastektomier innan han övergick till lumpektomier under 1980- och 1990-talen. Nu har han återgått till att göra fler mastektomier igen.

”Under de senaste 10 eller 15 åren har till och med kvinnor som är berättigade till lumpektomi i stället bett om en bilateral mastektomi”, säger han. ”Och det är den trenden som verkligen har ökat.”

De vetenskapliga uppgifterna stöder hans erfarenhet. Ungefär 1 av 8 kvinnor med invasiv cancer i ett bröst får nu båda brösten bortopererade, enligt analysen från 2016, vilket ökar till nästan 1 av 4 kvinnor om man bara tittar på dem som är under 55 år. (Ungefär hälften av kvinnorna under 55 år får lumpektomi, och de återstående 29 procenten väljer avlägsnande av ett enda bröst.)

Sarah Hawley, forskare i hälsoutfall vid University of Michigan, bröt ner demografin för dubbel mastektomi ännu mer i en nyligen publicerad artikel. ”Det tenderar att vara ett förfarande som är förknippat med kvinnor som är yngre, som är kaukasiska och som är mer högutbildade jämfört med sina motsvarigheter”, sade Hawley.

Trenden tycks också vara amerikansk.specifik – Dr Mehra Golshan, bröstcancerkirurg vid Brigham and Women’s Hospital, genomförde nyligen en global studie om trippelnegativ bröstcancer som visade att amerikanska kvinnor hade fyra gånger större sannolikhet att få en dubbel mastektomi än kvinnor i Berlin eller Seoul i Sydkorea.

Och ändå gör det inte mindre troligt att en kvinna dör av bröstcancer om hon får en dubbel mastektomi i stället för en lumpektomi. ”Ur medicinsk synvinkel finns det inga uppgifter om att avlägsnande av det andra bröstet förbättrar överlevnaden”, säger Dr Judy Boughey, bröstcancerkirurg vid Mayo Clinic och en av Collums kirurger. ”Jag gör det alltid mycket klart för patienterna att jag inte medicinskt rekommenderar att du behöver få det andra bröstet borttaget.”

Och naturligtvis är en dubbel mastektomi en mer slitsam operation. Vid en lumpektomi tar kirurgen bort den cancerartade delen av det ena bröstet, vilket enligt Hughes tar ungefär en timme. Patienten går ofta hem samma dag.

En dubbel mastektomi med rekonstruktion – och de flesta kvinnor väljer rekonstruktion – tar å andra sidan fyra till sju timmars operation och kräver minst ytterligare en rekonstruktiv operation vid ett senare tillfälle. Återhämtningen kan ta fyra till sex veckor.

Om det är en större operation som inte ökar överlevnaden tycker många kirurger inte nödvändigtvis att denna trend är positiv. ”Det är absolut inte fel, så det är absolut ett val, men jag tror att det bara görs för ofta i USA”, säger Golshan. ”Mitt främsta bekymmer är att de lever, och om jag inte kan säga att de lever längre, varför skulle jag då säga att de ska göra det?”

För övrigt var Boughey försteförfattare till två konsensusuttalanden från 2016 från American Society of Breast Surgeons som drog en liknande slutsats. ”I huvudsak kom American Society of Breast Surgeons som ett samhälle och sa att för kvinnor med genomsnittlig risk bör vi inte rutinmässigt göra kontralateral profylaktisk mastektomi”, sade Boughey. Ett dokument innehöll en punktlista med fakta om dubbel mastektomi som alla kirurger bör ta upp med patienter som överväger ingreppet.

Men kirurgerna varierar fortfarande i hur de pratar om kirurgiska alternativ med sina patienter. Boughey ger till exempel för- och nackdelar med alla möjliga alternativ, medan Hughes tenderar att endast diskutera dubbel mastektomi som ett alternativ om en patient tar upp det. Båda fokuserar dock sina samtal på att förstå vad patienten vill ha och varför, och att ge korrekt information för att stödja henne när hon fattar ett beslut.

Varför välja dubbel mastektomi?

Om dubbel mastektomi inte förbättrar överlevnaden och innebär en mer omfattande kirurgi, hur kunde då trenden starta överhuvudtaget? Det finns ett antal faktorer som sannolikt satte scenen.

En är kostnaden: Enligt Boughey var de flesta amerikanska försäkringsbolag från och med 1980-talet skyldiga att täcka alla ”symmetriseringsoperationer” för kvinnor som har bröstcancer – en kategori som inkluderar dubbel mastektomi. Sedan, 1998, började lagen om kvinnors hälsa och cancerrättigheter (Women’s Health and Cancer Rights Act) att kräva att de flesta sjukförsäkringar som täcker mastektomi ska betala för bröstrekonstruktion. Kort sagt, för de flesta kvinnor med cancer i ett bröst täcks dubbel mastektomi och rekonstruktion av försäkringen.

Bröst är också unika organ i och med att de används för amning, men i övrigt spelar de inte någon avgörande roll för att hålla en kvinna vid liv. Följaktligen är det möjligt att ta bort en kvinnas friska bröst utan att det påverkar hennes hälsa negativt.

Och även om dubbel mastektomi är ett större ingrepp som inte ökar överlevnaden, minskar det inte heller överlevnaden och är förenat med en ”mycket acceptabel” kirurgisk risk för friska kvinnor, enligt Hughes. Det betyder att kirurger, även de som tycker att ingreppet sker för ofta, är villiga att utföra det om det är vad en patient vill ha.

Det har också skett tekniska framsteg inom både mastektomi och bröstrekonstruktion. I dag kan kirurgerna ofta spara brösthud och till och med bröstvårtor, vilket gör det möjligt för kvinnor att få mer naturligt utförande av de rekonstruerade brösten. Och det första steget av rekonstruktionen kan nu göras under samma operation som den dubbla mastektomin.

I slutändan är beslutet ett mycket personligt beslut, och för många patienter handlar det om känslomässigt välbefinnande. En nyligen genomförd studie rapporterade att mer än hälften av kvinnor med cancer i ett tidigt stadium i ett bröst överväger dubbel mastektomi, men hur starkt en kvinna överväger det beror på hennes beslutsstil och individuella värderingar. Kvinnor som till exempel identifierar sig själva som logiska är mindre benägna att överväga dubbel mastektomi, medan kvinnor som vill ha mer kontroll över sina egna behandlingsbeslut är mer benägna att överväga det.

Kirurgerna säger att många kvinnor också väger tungt på nära vänners eller familjemedlemmars erfarenheter som haft bröstcancer och deras tillfredsställelse med sin behandling. En del kvinnor vill inte heller ta itu med den fortsatta övervakningen, till exempel en årlig mammografi, eller vill undvika strålbehandling, som ofta behövs efter lumpektomi.

Och så är det bekvämligheten med att inte behöva oroa sig för att utveckla cancer i det andra bröstet, även om det är osannolikt – och att veta att de aldrig kommer att behöva gå igenom bröstcancer igen.

”De flesta av dem säger att de aldrig vill uppleva det här igen. Och det är det enda sättet för dem att aldrig uppleva det igen”, säger Hughes. ”Jag kan sannolikt screena dem, det finns en hög sannolikhet att de inte kommer att få cancer igen, om de har cancer finns det en extremt hög sannolikhet att vi botar dem från nästa cancer, men det är inte 100 procent och de vill ha 100 procent.”

För Collum var det sista skälet det viktigaste.

”När jag väl fick diagnosen slutade mitt bröst att vara en del av mig. Det kändes som om de kämpade mot mig och jag kände mig nästan bortkopplad från den delen av min kropp och jag ville bara ha bort det”, minns hon. ”Jag ville fortsätta att leva, och jag vet att jag hade kunnat göra det med en lumpektomi, men som jag känner mig själv skulle jag bara ha undrat om någon cell hade missats, om det fanns något kvar där inne någonstans. Jag ville att det skulle vara borta.”

”När jag väl bestämde mig för att jag måste göra det här, oavsett vad som händer, för i min magkänsla känner jag att det här är det bästa för mig och min familj, kände jag mig helt lugn”, minns hon. ”När jag väl hade sagt högt att det här är vad jag ska göra, tvekade jag aldrig mer.”