Alai

Introduktion

Hjärtsvikt är den sista gemensamma vägen för många kroniska hjärtsjukdomar. I och med befolkningens åldrande och framsteg i behandlingen av hjärtsjukdomar fortsätter antalet patienter med hjärtsvikt att öka. Även om majoriteten av patienterna förblir stabila i flera år med standardläkemedel och kirurgi, kommer ett växande antal att utveckla symtom på avancerad hjärtsvikt och kan hänvisas till utvärdering för hjärttransplantation. För utvalda patienter som är för sjuka för att vänta på en hjärtdonator eller som inte är berättigade till hjärttransplantation på grund av ålder eller andra medicinska problem kan ventrikelassistansanordningar (VAD) erbjuda livräddande behandling. Dessa anordningar, som ursprungligen utformades som tillfälligt stöd för att överbrygga patienterna till hjärttransplantation, finns nu tillgängliga och används i allt större utsträckning som livslångt stöd eller som målbehandling. Förbättringar av apparatens utformning, tillsammans med framsteg inom kirurgisk och medicinsk behandling, har gjort det möjligt för VAD-patienter att återvända hem, till arbetet och till sina samhällen med utmärkt livskvalitet. Samtidigt har man dock stött på unika utmaningar. På denna kardiologiska patientsida diskuteras grunderna för VAD, inklusive patientval, pumpens utformning, kirurgisk och medicinsk behandling, förväntade fördelar och långsiktiga risker samt teamets förhållningssätt till vården.

Vad är avancerad hjärtsvikt?

Hjärtsvikt är ett vanligt hjärtfel där hjärtat inte kan pumpa blodet i tillräcklig takt för att tillgodose kroppens behov. Det finns två huvudtyper av hjärtsvikt: den ena är förknippad med onormal fyllning av hjärtat (kallas ibland diastolisk hjärtsvikt eller hjärtsvikt med bevarad ejektionsfraktion) och den andra är förknippad med onormal tömning av hjärtat (kallas även systolisk hjärtsvikt eller hjärtsvikt med reducerad ejektionsfraktion). De flesta patienter som utvecklar hjärtsvikt har haft en tidigare skada eller belastning på hjärtat som gjort att hjärtat försvagats. Exempel är en hjärtattack, högt blodtryck, problem med hjärtklaffarna och oregelbunden hjärtrytm. Exponering för gifter som alkohol och kemoterapi kan också orsaka hjärtsvikt. Ett mindre antal patienter föds med ett hjärtfel eller en genetisk mutation som leder till hjärtsvikt i vuxen ålder. Andra vanliga medicinska tillstånd som diabetes, fetma och kronisk lung- eller njursjukdom kan förvärra hjärtsvikt.

De viktigaste symtomen på hjärtsvikt är trötthet, andfåddhet och vätskeretention. Hos de flesta patienter kan dessa symtom lindras eller stabiliseras med läkemedel som angiotensin-konverterande enzymhämmare, β-blockerare och diuretika (eller vätskepiller), tillsammans med förändringar i livsstil och kost. Implanterbara hjärtinstrument, t.ex. pacemakers och kardioverter-defibrillatorer, finns också tillgängliga för att förbättra både livskvaliteten och livslängden. Man uppskattar dock att cirka 250 000 av de 7 miljoner patienter med hjärtsvikt som lever i USA kommer att utveckla symtom på avancerad hjärtsvikt (tabell 1). För noggrant utvalda patienter erbjuder hjärttransplantation en livräddande behandling. Med tanke på bristen på organdonatorer (det finns endast ≈2200 donatorhjärtan tillgängliga varje år i Förenta staterna) kommer den stora majoriteten av patienter med avancerad hjärtsvikt att utvecklas till en sjukdom i slutstadiet. För vissa finns mekaniskt cirkulationsstöd eller VADs tillgängliga för att ta över det sviktande hjärtats funktion.

Typer av VAD:er

Många olika mekaniska anordningar har utvecklats för att stödja det sviktande hjärtat, allt från totala konstgjorda hjärtan till VAD:er. Huvudsyftet med en VAD är att avlasta det sviktande hjärtat och hjälpa till att upprätthålla blodflödet till vitala organ. VAD:er utvecklades ursprungligen för att fungera som en tillfällig brygga till återhämtning av hjärtat och sedan som en brygga till transplantation. Under de senaste tio åren har dock VADs godkänts av den amerikanska läkemedelsmyndigheten för att ge permanent eller livslångt stöd till patienter med hjärtsvikt i slutskedet. Tillfälliga VAD:er finns också tillgängliga och kan placeras av kardiologer i hjärtkateterlaboratoriet eller av kirurger i operationssalen. Dessa anordningar ger kortvarigt stöd medan andra medicinska problem (t.ex. infektion, njursvikt) kan behandlas och patientens prognos definieras bättre.

Brygga till transplantation eller destinationsterapi VAD:er placeras vanligen genom ett snitt i bröstet efter att patienten har placerats på en hjärt-lung-bypassmaskin. Det finns tre huvudkomponenter i VAD:n (figur 1): inflödeskanylen, utflödeskanylen och själva pumpen. Inflödeskanylen är ett stort rör som dränerar blodet från hjärtat in i pumpen. Utflödeskanylen returnerar blodet till antingen aorta (i en vänster ventrikelassistent eller LVAD) eller lungartären (i en höger ventrikelassistent). En minoritet av patienter med sviktande vänster och höger kammare behöver biventrikulära assistansanordningar eller ett totalt artificiellt hjärta för att överbrygga dem till transplantation.

Den första generationens pumpar var pulserande, innehöll konstgjorda hjärtklaffar och kastade ut blod med en hastighet som vanligtvis låg mellan 80 och 100 gånger per minut med hjälp av antingen tvångsluft eller elektricitet. Andra generationens pumpar cirkulerar blodet kontinuerligt med hjälp av en intern rotor som snurrar upp till 15 000 gånger per minut (typiskt intervall 8000-10 000 varv per minut). De stora fördelarna med pumpar med kontinuerligt flöde är att de är mindre, tystare, lättare att implantera och håller längre än de äldre, pulserande pumparna. För närvarande godkända VAD:er implanteras strax under membranet i buken eller kan sitta utanför kroppen ovanpå buken. Mindre pumpar som kan implanteras intill hjärtat i brösthålan eller som endast ger partiellt stöd till hjärtat är under utveckling. En drivlina som innehåller strömkablarna går ut genom huden, vanligtvis på höger sida av buken, och ansluts till en styrenhet som bärs på ett bälte. Styrenheten är sedan ansluten till antingen en strömförsörjd enhet som ansluts till väggen eller till stora batterier som kan bäras i ett hölster eller en väst för bärbar användning. Styrenheten är pumpens hjärna och ger viktig information till patienten, vårdpersonalen och det medicinska teamet om VAD-funktionen och batteriets livslängd. Mindre vanligt förekommande pumpar som sitter utanför kroppen ansluts direkt till en bärbar drivrutin på hjul som kan dras som en liten resväska.

Varför är VAD:er implanterade?

VAD:er används vanligen av en av tre anledningar: som en brygga till tillfrisknande, som en brygga till transplantation eller som destinationsbehandling (tabell 2). Bro till återhämtning är för patienter som endast behöver tillfälligt stöd (t.ex. dagar till veckor), under vilken tid hjärtat återhämtar sig från en akut skada och VAD:n sedan avlägsnas. Som exempel kan nämnas patienter med en stor hjärtattack eller allvarlig hjärtinflammation efter en virussjukdom. I nationella databaser utgör dessa patienter <5 % av den totala VAD-populationen. Bro till transplantation är den största gruppen som får VADs. Dessa patienter är berättigade till hjärttransplantation, men är för sjuka för att vänta på att ett donatorhjärta ska bli tillgängligt. Slutligen är patienter med målbehandling inte berättigade till hjärttransplantation på grund av hög ålder (t.ex. >70 år) eller andra kroniska medicinska problem, och de får en permanent VAD för att behandla hjärtsvikt i slutskedet. En annan term som ibland används är ”bridge to candidacy” för patienter som kan vara berättigade till transplantation, men som behöver en period med VAD-stöd för att se om vitala organfunktioner, näring och styrka kan förbättras för att möjliggöra en framgångsrik hjärttransplantation. I sällsynta fall hos patienter med långvarig hjärtsjukdom kan VAD-stödet leda till fullständig reversering av hjärtsvikt och göra det möjligt att ta bort pumpen.

Patientutvärdering

Kandidater för implantation av en VAD genomgår en omfattande medicinsk och psykosocial utvärdering innan ett slutgiltigt beslut om behandling fattas. Vanligtvis sker denna utvärdering under en sjukhusvistelse för hjärtsvikt och omfattar kardiovaskulära tester som ekokardiogram (ultraljud av hjärtat), stresstest och hjärtkateterisering samt tester av andra vitala organs funktion också, inklusive njur-, lung- och leverfunktion. En allmän medicinsk utvärdering, inklusive en uppdatering av rutinmässiga hälsovårdsundersökningar (t.ex. mammografi, prostataprovtagning och kolesterolblodprov) och screening av infektionssjukdomar (t.ex. hepatit, hiv och tuberkulos) utförs också. Lämpliga vacciner administreras. Dessutom utvärderas patienterna rutinmässigt av en VAD-nutritionist, sjukgymnast och farmaceut, och de genomgår en tandundersökning.

Ett huvudfokus för utvärderingen är att fastställa VAD-behandlingens potential att förbättra livskvaliteten och samtidigt utbilda patienter och familjer om fördelarna och riskerna med VAD. Omfattande undervisning sker under denna process. Kandidaterna måste förstå VAD-regimen innan VAD-implantationen, och de måste visa att de har tillräckligt stöd och identifiera vårdgivare som ska utbildas i användningen av anordningen. Detta stöd måste vara tillgängligt för VAD-patienten tills denne kan ta hand om VAD:n på egen hand. En socialarbetare och en psykiatriker som arbetar med VAD har nyckelroller i denna utvärdering, och alla patienter måste underteckna en blankett med informerat samtycke där de godkänner processen. Dessutom ombeds patienterna att delta i en nationell databas över VAD-patienter som krävs för alla Medicare-godkända program i USA. Data samlas in vid baslinjeutvärderingen, under hela den kirurgiska intagningen och regelbundet under den polikliniska uppföljningen.

Rekonvalescens från operationen, förberedelser för utskrivning från sjukhuset och återgång till hemmet

VAD-operationen tar mellan 6 och 10 timmar. Efter operationen tillbringar patienterna i genomsnitt 4-6 dagar på intensivvårdsavdelningen för hjärtkirurgi innan de överförs till trappavdelningen. Denna tidiga period är inriktad på att optimera pumpflödet och övervaka återhämtning av njur-, lever- och lungfunktion. Intravenösa diuretika används ofta för att göra sig av med extra vätska som kan ha ackumulerats på grund av hjärtsvikt eller som gavs under operationen för att stödja blodtrycket. När patienten vaknar upp och kan andas på egen hand tas ventilatorstödet bort. Kirurgiska slangar och dräneringsslangar avlägsnas och patienten får börja äta och ta orala mediciner. Nycklarna till kirurgisk framgång är tidig mobilisering, god kost och sjukgymnastik samt noggrann sårvård. För de flesta patienter med VAD måste blodet försiktigt förtunnas med intravenösa och sedan orala läkemedel för att undvika blodproppsbildning.

Förberedelse av patienten och vårdgivarna för utskrivning till hemmet är VAD-samordnarens främsta ansvar. Samordnaren är vanligtvis en sjuksköterska eller läkarassistent som är specialiserad på vård av patienter med VAD. Dessa personer har stor kunskap om alla aspekter av VAD-vård, inklusive kirurgisk och medicinsk behandling samt pumpteknik och stöd. De hjälper till att skaffa nödvändig utrustning och förnödenheter och har ett nära samarbete med andra medlemmar i VAD-teamet för att säkerställa ett lyckat resultat (figur 2). Centralt i deras roll är att korrekt utbilda patienten, familjen och samhället för att möjliggöra en smidig övergång till hemmet. Om utbildning och träning är framgångsrika (tabell 3) kommer livskvaliteten med VAD att maximeras. Följande komponenter är avgörande för denna process:

Fysisk träning

När patienterna har återhämtat sig från operationen förväntas de arbeta med att återfå styrka och öka träningstoleransen. På sjukhuset samordnas denna process av en sjukgymnast. Efter utskrivningen kan vissa patienter känna sig bekväma med att påbörja ett träningsprogram hemma. För andra ger inskrivning i ett öppenvårdsrehabiliteringsprogram för hjärtrehabilitering (ofta knutet till ett närsjukhus) stöd och hjälper till att bygga upp självförtroendet. Det långsiktiga målet är 30 minuters submaximal aerob träning, till exempel promenader eller cykling, dagligen.

Näring

På grund av kronisk sjukdom och återkommande sjukhusvistelser är många patienter med hjärtsvikt undernärda vid tidpunkten för VAD-implantation. Dålig nutrition kan fördröja sårläkning och öka risken för infektioner; därför är bedömning av en nutritionist avgörande för att återfå styrka och energi. Under sjukhusvistelsen och ibland efter utskrivningen för nutritionisten en förteckning över det dagliga intaget och ger rekommendationer om kalori- och vitamintillskott. Rutinmässiga blodprov hjälper också till att följa framstegen.

VAD Self-Care

På sjukhuset ansvarar sjuksköterskorna och den medicinska personalen för VAD-vård och korrekt funktion. Väl hemma måste patienter och vårdgivare ta över detta arbete, vilket inkluderar rengöring och kontroll av utrustningen, byte av drivlinjens förband med hjälp av steril teknik, övervakning av infektioner, registrering av vitala tecken och VAD-data samt kontroll av att batterierna fungerar som de ska. Det är tillåtet att duscha med lämplig utrustning, men bad och simning är inte möjligt med nuvarande VAD:er. Besökande sjuksköterskor kan hjälpa till med VAD-vård under de första 1-2 veckorna efter utskrivningen, med särskilt fokus på förbandsbyten, läkemedelsjusteringar och laboratorieuttag.

Begränsning av aktiviteter

VAD-patienter bör undvika situationer eller miljöer som kan öka smittorisken, t.ex. sjukkontakter eller daghem, men de är inte förbjudna att delta i offentliga sammankomster. God hygien och regelbunden handtvätt är nycklar för alla som rör VAD-utrustningen eller drivelineförbandet. Även om motion uppmuntras, avråds från ansträngande aktiviteter eller kontaktsporter som oavsiktligt kan leda till skador på anordningen eller trauma på drivelinjen. Långvarig exponering för kyla eller värme bör också undvikas. Restriktioner för bilkörning är specifika för enskilda VAD-program och kan vara föremål för delstatliga lagar; patienter uppmuntras att tala med sitt VAD-team om säkerheten och tidpunkten för att återuppta bilkörning.

Konstant och säker strömkälla

Innan urladdning måste elförsörjningen i hemmet bekräftas och genomgå en säkerhetskontroll för att säkerställa korrekt jordning för batteriladdning. Dessutom meddelas elbolaget att det ska placera VAD-patienten på en lista för prioriterad återställning av strömmen i händelse av elavbrott. Planerade strömavbrott undviks, och företaget uppmanas att inte stänga av strömmen vid försenad eller utebliven betalning. En ekonomisk rådgivare från VAD finns tillgänglig för att hjälpa till att lösa faktureringsproblem om de uppstår.

Följning på VAD-kliniken

Efter en okomplicerad operation skrivs patienterna vanligen ut hem för att följas upp på VAD-kliniken inom en till två veckor, och därefter månadsvis. De första besöken omfattar en anamnes och fysisk undersökning av VAD-läkaren och en genomgång av medicinering och apparatens funktion (t.ex. larm, batteritid) av VAD-koordinatorn. Drivlinjens förband kan bytas för att möjliggöra en undersökning av drivlinjens plats, särskilt om det finns risk för infektion (nedan). I vissa fall kan VAD-kirurgen behöva omvärdera patienten om det finns olösta kirurgiska problem, t.ex. instabilitet i bröstsåret eller återstående slangar som ska dras ut. Kost och motion ses över med särskild uppmärksamhet på hjärtsunda livsmedel och gradvis ökning av aerobiska aktiviteter som promenader eller cykling. Kontaktnummer för nödsituationer och skälen till att söka akutvård gås igenom.

Patienterna ombeds att kontrollera blodtryck (om möjligt), vikt och temperatur dagligen och att registrera värdena i en VAD-loggbok. Specifika avläsningar av apparaten, t.ex. pumpens hastighet och flöde, registreras också för hand. Diabetespatienter ombeds att registrera sitt blodsocker, eftersom ovanliga fluktuationer eller höga värden kan vara ett tidigt tecken på infektion. Vid behov ordnas öppenvårdskonsultationer med en nutritionist eller socialarbetare. Patienterna uppmanas att följa upp sina primärvårdsläkare och kardiologer inom en månad efter utskrivningen. I händelse av ett besök på akutmottagningen får patienter och vårdgivare lära sig att ta med sig sin VAD-utrustning, en aktuell läkemedelslista, namn och nummer på VAD-läkare, information om kontaktperson i nödsituationer och ombud för hälso- och sjukvården samt livstestamente, om det finns tillgängligt.

Medicinsk vård på en VAD

Medicinsk vård av VAD-patienter kräver noggrann uppmärksamhet på flera frågor, bland annat behandling av högt blodtryck, antikoagulation och störningar i hjärtrytmen. Majoriteten av patienterna utvecklar högt blodtryck efter VAD-implantationen, och detta kan påverka pumpfunktionens hållbarhet och öka risken för stroke. Den första generationens pulsatila VAD:er var mer benägna att misslyckas på grund av slitage av lager eller interna ventiler om blodtrycket inte var välkontrollerat. Med andra generationens pumpar med kontinuerligt flöde har blodtrycket en mer direkt inverkan på pumpens hastighet och flöde. På grund av det kontinuerliga blodflödets karaktär saknar patienterna dock vanligtvis puls och de vanliga ljuden som hörs med ett stetoskop eller fångas upp av en automatisk blodtrycksmaskin. I stället måste det genomsnittliga blodtrycket mätas med hjälp av en liten ultraljudsmaskin (eller dopplersond). När högt blodtryck föreligger bör det behandlas aggressivt och kan kräva mer än två eller tre läkemedel, t.ex. angiotensin-konverterande enzymhämmare, β-blockerare och diuretika, för att kontrolleras. Att minska saltet i kosten kan också hjälpa.

Den nuvarande generationen mekaniska pumpar kräver blodförtunning (eller antikoagulation) för att förhindra bildandet av blodproppar. Dessa proppar kan orsaka dysfunktion i själva pumpen eller, mer typiskt, kan embolisera i cirkulationen och orsaka en övergående ischemisk attack, stroke eller bristande blodflöde till en lem eller ett vitalt organ. Den typiska blodförtunnande behandlingen för pumpar med kontinuerligt flöde omfattar användning av warfarin (som blockerar leverns bildning av koagulationsproteiner) och en babyaspirin (som inaktiverar trombocyter). Nivån på antikoagulationen övervakas regelbundet genom att kontrollera ett blodprov som kallas internationellt normaliserat förhållande och genom att justera warfarindosen. Detta utförs vanligtvis av en specialistsjuksköterska eller apotekare på en antikoagulationstjänst på sjukhus eller kontor. I händelse av blödning eller koagulering (nedan) kan målvärdet för det internationella normaliserade förhållandet behöva minskas eller ökas. Användning av högre dos aspirin eller ett ytterligare trombocythämmande medel, t.ex. klopidogrel, baseras på patientens sjukdomshistoria (t.ex. tidigare transitorisk ischemisk attack eller koronarstent).

Patienter med avancerad hjärtsvikt har ofta en historia av arytmier (störningar i hjärtrytmen) som härrör från de övre och/eller nedre kamrarna, och kan ha genomgått placering av en pacemaker eller en kardioverter-defibrillator före VAD-operation. Vissa kan också få antiarytmisk behandling. Det är därför viktigt att dessa patienter fortsätter att följas upp av sina specialistläkare för apparater och hjärtrytm. Även om majoriteten av pacemakers/kardioverterdefibrillatorer är kompatibla med VAD:er kan de interna inställningarna behöva justeras efter operationen för att förhindra onödiga stimuleringar eller stötar. I vissa fall kan det vara nödvändigt att ändra eller lägga till antiarytmisk behandling. Viktigt är att ett tecken på för hög hastighet med en pump med kontinuerligt flöde är den nya förekomsten av ventrikulära arytmier på grund av hjärtsugning. I denna situation kan ett ekokardiogram användas för att optimera hjärtats fyllning samtidigt som pumpens hastighet justeras.

Komplikationer av VAD

VAD erbjuder livräddande behandling och förbättrar livskvaliteten hos patienter med hjärtsvikt i slutskedet, men de är inte fria från komplikationer. I de senaste studierna lever 80-90 % av patienterna efter ett år och 60-70 % efter två år. Andra har genomgått en framgångsrik hjärttransplantation, avvänts från VAD:n (bro till återhämtning) eller avlidit medan de levde på en VAD. Tidiga problem efter operationen är bl.a. blödning från bröstet och höger hjärtsvikt. Senare problem inkluderar andra blödningskällor, infektion, stroke eller fel på anordningen.

Blödning

De flesta hjärtkirurgiska ingrepp, inklusive VAD-implantation, kräver höga nivåer av antikoagulation medan patienten sitter på hjärt-lungmaskinen. Detta faktum, tillsammans med behovet av både bröst- och buksnitt och många patienters dåliga näringsstatus, ökar risken för tidig blödning. De flesta patienter kan hanteras med omvänd antikoagulation och transfusion av blodprodukter, men vissa kan behöva återvända akut till operationssalen för blödningskontroll. Efter utskrivning från sjukhuset löper patienterna en ökad risk för blödning från mag-tarmkanalen och näsblödningar. Det finns flera bidragande faktorer, bland annat antikoagulation och trombocythämmande behandling (som diskuteras ovan), icke-pulserande blodflöde som leder till blodkärlsmissbildningar i tarmen och pumprelaterade förändringar i blodkoagulationsfaktorer. Många patienter tar järntillskott, medan en minoritet behöver veckovisa injektioner för att stimulera produktionen av röda blodkroppar från benmärgen. Vid återkommande eller livshotande blödningar kan antikoagulationen avbrytas helt och hållet.

Högre hjärtsvikt

Och även om de flesta patienter med avancerad hjärtsvikt har allvarlig svaghet i vänster kammare och enbart genomgår LVAD-placering, kommer en undergrupp också att ha svaghet i höger kammare som gör att de riskerar att utveckla högersvikt efter LVAD-operation. Tecken på höger hjärtsvikt är bl.a. svullnad i ben och buk, utspändhet i halsvenerna och vätskeansamling under lungorna. Otillräcklig fyllning av LVAD:n och minskat blodflöde kan leda till svaghet, dålig aptit och organdysfunktion (t.ex. njursvikt). De flesta fall av höger hjärtsvikt kan hanteras med kortvarigt stöd med intravenöst administrerade läkemedel och diuretika. I svårare fall krävs placering av en högerkammarassistans för att överbrygga till transplantation. Riskpoäng har utvecklats för att hjälpa läkare att förutsäga vilka patienter som sannolikt kommer att utveckla höger hjärtsvikt och som skulle gynnas av initial placering av biventrikulära assistansanordningar eller ett totalt artificiellt hjärta.

Slagan

VAD-patienter löper risk att drabbas av stroke, vilket kan orsakas av blodproppar som lämnar pumpen, högt blodtryck eller blödning i hjärnan. Strokefrekvensen verkar ha minskat något med de nyare pumparna med kontinuerligt flöde, men behovet av antikoagulation och den ständiga infektionsrisken (som verkar öka kroppens tendens att bilda blodproppar) har inte eliminerat denna komplikation. Hos äldre patienter som får VAD som målbehandling kan underliggande cerebrovaskulär sjukdom också öka risken för stroke. Noggrann övervakning av antikoagulation, optimal blodtryckskontroll och noggrann sårvård är viktiga strategier för att minimera risken för stroke. Att sänka kolesterolhalten i blodet med en hälsosam kost och kolesterolsänkande läkemedel som statiner kan också minska denna risk.

Infektion

Enhetsinfektion kan inträffa när som helst under VAD-försörjningen, men utvecklas oftast under de första veckorna eller månaderna efter implantationen. Vanliga bakterier som lever på huden, t.ex. stafylokocker, kan få tillgång till drivlinan och pumpen från hudutgången (figur 1). Alternativt kan bakterier från tarmen eller urinsystemet komma in i blodomloppet och sekundärt infektera VAD:en. Patienter som är immunsupprimerade eller har diabetes mellitus kan löpa en ökad risk för infektioner från ovanliga organismer som t.ex. jäst. Beroende på svårighetsgrad och varaktighet behandlas drivelinfektioner med orala eller intravenösa antibiotika och daglig sårvård. Även om de flesta driveline- eller kanylinfektioner inte kan botas kan de vanligtvis undertryckas fram till transplantationstillfället och avlägsnandet av hårdvaran. För ett litet antal patienter kan en överväldigande infektion och död inträffa. Som med de flesta infektioner är det viktigaste att förebygga. Detta innefattar noggrann vård av drivelinjens utgångsställe med användning av mask och sterila handskar vid förbandsbyten, stabilisering av drivelinjen och undvikande av aktiviteter som kan leda till lokalt trauma samt utbildning av patienter och vårdgivare om de tidiga tecknen på infektion och vikten av att snabbt underrätta VAD-teamet.

Enhetssvikt

Med den första generationen pulserande flödespumpar var enhetens fel en viktig orsak till sjukhusvistelse och till och med till dödsfall hos VAD-patienter. Dessa anordningar var utformade för relativt kort- eller medelfristigt stöd för att överbrygga patienter till transplantation. I och med godkännandet av pumpar för destinationsterapi och ökad väntetid för patienter som överbryggar till transplantation krävdes långvarigt stöd (dvs. >1-2 år). Upp till två tredjedelar eller mer av pumparna har dock misslyckats under denna period. Lyckligtvis har de nyare pumparna med kontinuerligt flöde med färre delar och enklare drift visat sig ha bättre hållbarhet. Fel i ledningar, styrenheter och batterier förekommer fortfarande, men dessa problem är relativt små, indikeras av larm och är i allmänhet lätta att reparera. I sällsynta fall måste hela VAD:n bytas ut kirurgiskt.

Livskvalitet på en VAD: Vad kan man förvänta sig?

Trots möjligheten till komplikationer vid behandling med anordningen beskriver de flesta patienter en markant förbättring av sin livskvalitet efter VAD-implantation. Med normalt blodflöde till kroppen försvinner symtomen på avancerad hjärtsvikt helt eller reduceras till en mild nivå. Patienterna kan återigen utföra trevliga aktiviteter som motion, resor och sex. För yngre patienter är det möjligt att återgå till arbete eller skola, och äldre patienter njuter av hobbyer och utomhusaktiviteter som golf, vandring och fiske. I patientundersökningar nämns förmågan att köra bil som en av de största fördelarna med VAD-behandling. Jämfört med mediciner eller pacemakers förbättrar VAD:er livskvaliteten i mycket högre grad.

Fokus för aktuell forskning

Till alldeles nyligen trodde man att hjärtat var ett organ som inte kunde reparera sig självt efter att ha drabbats av en skada, t.ex. en hjärtinfarkt, eller efter att ha utvecklat kardiomyopati i slutskedet (primär hjärtmuskelsjukdom). Ny forskning tyder dock på att hjärtat faktiskt kan reparera sig självt med hjälp av vila och nya terapier. En grupp vid University of London visade att patienter med långvarig kardiomyopati, som fick stöd av en LVAD och behandlades med högdos ACE-hämmare, β-blockerare och ett läkemedel för att stimulera ny muskeltillväxt, kunde återfå hjärtfunktionen, vilket gjorde det möjligt att ta bort LVAD:n på ett säkert sätt. Andra arbetar med att utnyttja kraften i stamcellsbehandling för att vända hjärtsvikt med en VAD. Medan läkare och VAD-samordnare väntar på att dessa och andra stora genombrott ska ske, fortsätter apparatföretagen att göra framsteg när det gäller att minska pumpens storlek och förbättra batteritiden med målet att utforma en helt implanterbar pump.

Fördjupad information

För ytterligare information, se följande:

• American Heart Association, Villkor, Hjärtsvikt, Förebyggande & Behandling. http://www.heart.org/HEARTORG/Conditions/HeartFailure/PreventionTreatmentofHeartFailure/Implantable-Medical-Devices-for-Heart-Failure_UCM_306354_Article.jsp.

• National Heart Lung and Blood Institute, Diseases and Conditions Index, Heart Failure, Treatments. http://www.nhlbi.nih.gov/health/dci/Diseases/vad/vad_what.html.

• Heart Failure Society of America, HF Education Modules. http://www.hfsa.org/heart_failure_education_modules.asp.

Offentliggöranden

Ingen.

Fotnoter