Introduktion
Koloncancer är en av de vanligaste orsakerna till cancerrelaterad dödlighet. Totalt 700 000 nya fall diagnostiseras årligen och står för 400 000 dödsfall i världen.1 Adenokarcinom med mucinösa drag utgör 10-15 % av koloncancer.2 Mucinösa karcinom definieras enligt WHO som en subtyp av kolorektala karcinom (CRC) med mucinösa lakan som utgör minst 50 % av tumörmassan.3 Distal nodal metastaserande koloncancer är ovanligt och metastasering av CRC till vänster supraklavikulär lymfkörtel, även känd som Virchows lymfkörtel, är extremt sällsynt utan tecken och symtom på metastaserande organpåverkan.4,5
Typiskt sett är de vanligaste platserna för metastasering av tjocktarmscancer regionala lymfkörtlar, lever, lungor, ben och hjärna, och vårt fall visar på ett extremt sällsynt mönster för metastasering av tjocktarmscancer.4 Det nya i detta fall avslöjade metastatisk inblandning i den vänstra supraklavikulära noden utan slutorganinblandning, dvs. (lever, lungor) i kombination med patientens karcinomiska historia. CRC utvecklar metastatisk sjukdom i (60 %) av fallen och sprider sig vanligen till levern.1 Endast 6 % av cancersjukdomarna har sitt ursprung i den tvärgående tjocktarmen.1 Vi presenterar ett fall av en 54-årig kaukasisk man som presenterades till ett kommunalt sjukhus med en vänstersidig halsmassa (Virchows nod) med biopsifynd av metastaserande adenokarcinom med mukinösa drag som härstammade från en tvärkolonmassa.
Fallrapport
En 54-årig kaukasisk man presenterade sig på vår akutmottagning med svår epigastrisk smärta med svårstoppat illamående och kräkningar under 48-72 timmar. Patienten rapporterade tidig mättnad, en viktnedgång på 30 pund under tre veckor och kunde inte tolerera något genom munnen. Dessutom hade patienten utvecklat en vänster lateral halsmassa som successivt ökat i storlek under de senaste 9 månaderna. Patienten nekade till ömhet vid palpation av massan och dysfagi. Hans tidigare sjukdomshistoria var signifikant för papillär karcinom i sköldkörteln, GERD, kronisk hepatit C, polycystisk njursjukdom (PKD) och kronisk njursjukdom (CKD). Hans tidigare kirurgiska historia var anmärkningsvärd för malignitetsbehandling av sköldkörteln med radioaktivt jod och total tyreoidektomi utöver en skottskada. Familje- och socialhistoria var inte betydelsefulla. Vid fysisk undersökning upptäcktes en vänster supraklavikulär mjukvävnadsmassa med en diameter på 6 cm, som inte var känslig utan submandibulär lymfadenopati. En mjukdelsmassa var också palperbar på den främre bukväggen i den epigastriska regionen.
Med tanke på patientens maligna anamnes, betydande viktnedgång under de senaste tre veckorna med ökande storlek på den vänstra massan, illamående, kräkningar och buksmärtor, lades patienten in för vidare utvärdering. De första undersökningarna omfattade ultraljud av buken för utredning av akut pankreatit med fynd utan anmärkningsvärda resultat för bukspottkörtelns kropp och huvudet och svansen kunde inte visualiseras. CT av buken och bäckenet avslöjade lungknutor i det bakre segmentet av den högra nedre lungloben och bronkiektasi i den vänstra nedre loben, PKD och bilaterala levercystor. Onkologi konsulterades, och en datortomografi av bröstet och halsen beställdes utöver en lungröntgen som var anmärkningsvärd med två lungknutor med en förstorad paratrachealknuta. Pulmonologi konsulterades, och patienten rekommenderades att följas upp om 6 månader för övervakning av lungknölarna. ÖNH och kirurgi konsulterades, och en excisionell lymfkörtelbiopsi genomfördes på grund av misstanke om eventuell återkomst av tidigare malignitet i sköldkörteln eller metastaser (figur 1). Histopatologin visade ett metastatiskt mucinproducerande adenokarcinom. Immunoperoxidasstudier som utfördes på paraffinsnitt visade att de neoplastiska cellerna var positiva för CK20 och CDX2. Cellerna var negativa för CK7, TTF-1, p63, prostataspecifikt antigen (PSA), prostatasurt fosfatas (PACP), kromogranin, synaptofysin och S-100. Gastroenterologi konsulterades, och en esofagogastroduodenoskopi utfördes inklusive en antral biopsi av magslemhinnan, som inte var anmärkningsvärd. Vid koloskopi av den nedre delen av mag-tarmkanalen upptäcktes en 6 cm stor obstruerande massa i colon transversum, och en biopsi togs som visade att det rörde sig om ett invasivt, väl till måttligt differentierat adenokarcinom med mukinösa drag, med fokus i subserosal vävnad och med tio av elva regionala lymfkörtlar involverade. Detta bekräftade att den primära cancern härstammade från kolonmassan och metastaserade till den vänstra laterala halsmassan (Virchows nod).
 |
Figur 1 Biopsi av den vänstra supraklavikulära noden som mäter 6 cm. |
Kirurgisk intervention fullföljdes med resektion av det tvärgående kolonet med primär end-to-end anastomos. Detta löste den svårstoppade akuta buken. Patienten erbjöds ett försök med kemoterapi, men med tanke på patientens diagnos av metastaserande koloncancer, fullföljdes inte ytterligare behandlingsalternativ. Ytterligare diskussioner med patienten och hans familj ledde till ett beslut att fortsätta med komfortvårdsåtgärder.
Diskussion
Ungefär 1,2 miljoner människor i världen utvecklar årligen CRC och det är den fjärde vanligaste orsaken till cancerrelaterad dödlighet.2 CRC är den näst vanligaste dödsorsaken till cancer i mag-tarmkanalen (GIT) i USA och den tredje vanligaste maligniteten hos både män och kvinnor.1
CRC sprider sig oftast till lokala lymfkörtlar (50-70 %) och levern (35-50 %). Andra platser för metastatisk spridning är lungor (21 %), peritoneum (15 %), äggstockar (13,1 %), centrala nervsystemet (8,3 %), ben (8,7 %), njurar (6,6 %), testiklar, penis, livmoder och munhåla. Mycket sällsynta platser är bland annat binjurarna, hilariska lymfkörtlar, hud och muskler.5 Dessutom är supraklavikulära lymfkörtlar en ovanlig metastaseringsplats för CRC och är vanligare för gastriska karcinom. Såvitt vi vet är detta det sjätte rapporterade fallet av CRC som metastaserar till en distal nodplats dvs. Virchows nod utan metastatisk organinvolvering.5-9
Virchows nod kallas vanligen för en lymfkörtel i den vänstra supraklavikulära fossa, typiskt sett området ovanför det vänstra nyckelbenet. I litteraturen klassificeras Virchows nod även som en djup cervikal nod.10 Detta fynd vid fysisk undersökning kallas Troisiers tecken.1 Större delen av mag-tarmhålan dräneras till denna nod som ligger nära korsningen mellan ductus thoracicus och vänster vena subclavia.1,11 Tumörspridning från ductus thoracicus leder vanligen till en förstoring av denna nod. Detta ger viktiga ledtrådar till en eventuell malignitet i bukhålan och andra platser som bröst, matstrupe och lymfom, vilket brukar vara ett tecken på avancerad sjukdom, vilket var fallet här för vår patient.11
Statistiken varierar när det gäller primära karcinom som sprider sig till den supraklavikulära lymfknutan. CNS-tumörer (oligodendrogliom, glioblastoma multiforme, ependymom), bröst-, lung-, esofagus- och genitourinärkanalen (testikel-, livmoderhals-, livmoder-, ovarie-, urinblåsa- och prostatacancer) varierar mellan (0,1-33 %) av de fall som metastaserar till Virchows lymfkörteln12 . När man diskuterar CRC anger litteraturen att 20 % av fallen presenterar sig initialt som stadium IV, dvs. med fjärran nodpåverkan.13 För närvarande är det vanligaste karcinomet som sprider sig primärt till Virchows nod magsäckskarcinom. Gastriska tumörer som involverar mukosa, submucosa och T2/T3-inblandning sprids i ungefär (3-83 %) av fallen.14 När man fokuserar på tumörens sammansättning är enligt en studie 39 % av de histopatologiska tumörer som biopsieras från vänster supraklavikulär lymfkörtel adenokarcinom i form och har sitt ursprung i primärt bröst, lunga, prostata, magsäck, bukspottskörtel och endometrium.15 Från den aktuella litteraturen är det uppenbart att metastatisk spridning kan ske från en mängd olika primära platser med varierande sammansättning. Distansspridning till icke-regionala lymfkörtlar är ganska liten i CRC, och spridning utan metastatisk organpåverkan är också sällsynt med endast en handfull rapporterade fall.5-9
Den relativt avlägsna metastatiska platsen leder till en stadium IV-diagnos.12 Med en historia av tyreoidektomi på grund av papillärkarcinom och spridning av PKD är detta en unik presentation som väcker frågan varför metastasen från den primära koloncancern inte involverade de vanligaste metastaseringsplatserna innan den spred sig till en ovanlig distal plats, dvs. supraklavikulär lymfkörtel. För närvarande finns det ingen litteratur som anger mekanismen eller processen för metastatisk spridning av tumörceller till avlägsna icke-regionala lymfkörtlar hos patienter med kolorektalcancer. Enligt en teori börjar processen med spridning av tumörceller till sekventiella lymfkörtlar, och studier har visat att överhoppning av mikrometastaser mellan regionala lymfkörtelstationer kan ses i 18 % av fallen.16 Metastatisk spridning av primärt karcinom utan inblandning av solida organ är inte typisk, vilket presenterades i vårt fall.16 Tidig övervakning och utredning av denna patient kunde ha förbättrat hans dåliga prognos.
Slutsats
Sammanfattningsvis rapporterar vi ett ovanligt metastaseringsmönster i primärt adenokarcinom med mukinösa egenskaper med ursprung i en tvärgående kolonmassa som presenteras som en vänster supraklavikulär lymfkörtel utan metastatisk inblandning i fasta slutorgan. Detta fall är betydelsefullt på grund av att lever- och lunginvolvering skonades från karcinomet. Detta fall uppvisade ett extremt sällsynt mönster av involvering som endast har rapporterats i fem andra fall såvitt vi vet. Dessutom finns det ingen grundorsak eller patofysiologisk etiologi som är känd för denna typ av ”skonsam” metastasering. När man bearbetar en sådan patient är det dock viktigt att utforska ett brett spektrum av differentieringar genom att följa varje organsystem individuellt.
Institutionellt godkännande
Institutionellt godkännande är varken tillämpligt eller nödvändigt för publicering av detta manuskript.
Samtycke till publicering
Skriftligt informerat samtycke erhölls från patienten för publicering av denna fallrapport.
Acknowledgment
Vi vill tacka Dr Muhammad Omer Jamil från Marshall Oncology vid Edwards Comprehensive Cancer Center.
Offentliggörande
Författarna rapporterar inga intressekonflikter i detta arbete.
1. Achmad H, Hanifa R. Supraclavicular lymphnodes: ovanlig manifestation av metastaser adenokarcinom kolon. Acta Med Indones. 2015;47(4):333-339.
2. Hugen N, Brown G, Glynne-Jones R, De Wilt JHW, Nagtegaal ID. Framsteg i vården av patienter med mukinös kolorektalcancer. Nat Rev Clin Oncol. 2016;13(6):361-369. doi:10.1038/nrclinonc.2015.140
3. Gonzalez R. Pathology outlines – mucinous carcinoma of colon. 2018. Tillgänglig från: http://www.pathologyoutlines.com/topic/colontumorcolloid.html. Tillgänglig den 7 november 2018.
4. El-Halabi MM, Chaaban SA, Meouchy J, Page S, Salyers WJ. Koloncancermetastaser till mediastinala lymfkörtlar utan inblandning av lever eller lungor: en fallrapport. Oncol Lett. 2014;8(5):2221-2224. doi:10.3892/ol.2014.2426
5. Reddy RR, Das P, Rukmangadha N, Manilal B, Kalawat TC. Colonic carcinoma presenting with axillary lymphadenopathy-a very rare clinical entity. IJSR. 2017;6(8):2015-2017. doi:10.12688/f1000research.12999.1
6. Gubitosi A, Moccia G, Malinconico FA, et al. Unusual metastasis of left colon cancer: considerations on two cases. Acta Biomed l’Ateneo Parm. 2009;80(1):80-82.
7. Chieco PA, Virgilio E, Mercantini P, Lorenzon L, Caterino S, Ziparo V. Solitär vänster axillär metastasering efter kurativ kirurgi för höger tjocktarmscancer. ANZ JSurg. 2011;81(11):845-846. doi:10.1111/j.1445-2197.2011.05877.x
8. Perin T, Canzonieri V, Memeo L, Massarut S. Bröstmetastasering av primär tjocktarmscancer med mikrometastasering i den axillära sentinelknutan: en metastasering som metastaserade? Diagn Pathol. 2011;6(1):2-4. doi:10.1186/1746-1596-6-45
9. Kawahara H, Yanaga K. Metastasering av tjocktarmscancer till axillära lymfkörtlar. Jikeikai Med J. 2006; 53(4):167-70
10. Healthline Medical Network. Cervikala lymfkörtlar anatomi, diagram & funktion | kroppskartor. Tillgänglig från: https://www.healthline.com/human-body-maps/cervical-lymph-nodes#2. Tillgänglig 7 november 2018.
11. Sundriyal D, Kumar N, Dubey SK, Walia M. Virchows nod. Case Reports. 2013;2013(1):bcr2013200749–bcr2013200749. doi:10.1136/bcr-2013-200749
12. Jr H, Bishop JA, StrojanP, Hartl DM. Cervical lymph node metastases from remote primary tumor sites.Head Neck. 2016;38(Suppl1):1-24. doi:10.1002/hed.24344.
13. Fujie Y, Ikeda M, Seshimo I, et al. Complete response of highly advanced colon cancer with multiple lymph node metastases to irinotecan combined with UFT: report of a case. Surg Today. 2006;36(12):1133–1138. doi:10.1007/s00595-006-3315-5
14. Coburn NG. Lymfkörtlar och magcancer. J Surg Oncol. 2009;99(4):199-206. doi:10.1002/jso.21224
15. Ismi O, Vayisogl Y, Ozcan C, Gorur K, Unal M. Supraklavikulär metastasering från infraklavikulära organ: retrospektiv analys av 18 patienter. Int J Cancer Manag. 2017;10:4. doi:10.5812/ijcm.4720
16. Aksel B, Dogan L, Karaman N, Demirci S. Cervikal lymfadenopati som första presentation av sigmoidkoloncancer. Middle East J Cancer. 2013;4(4):185-188. Tillgänglig från: http://www.embase.com/search/results?subaction=viewrecord&from=export&id=L370219930%5Cnhttp://mejc.sums.ac.ir/index.php/mejc/article/Download/120/109%5Cnhttp://sfx.library.uu.nl/utrecht?sid=EMBASE&issn=20086709&id=doi:&atitle=Cervical+lymphadenopathy+as+t.