La operación
Durante este proceso, se retira la piel suelta y las ampollas y se envía el líquido turbio de las ampollas de quemadura para su examen microbiológico. Se necesitan dos dispositivos dispersores de electrocauterio. Un colchón Megadyne es un gran avance. La extracción de la piel del donante se realiza al principio del procedimiento y a menudo se procede a la instilación de solución salina al 0,9% o al 0,45%, preferiblemente con epinefrina añadida, para ayudar en el proceso.
La escisión comienza con el paciente en posición prona. Se realiza una escisión tangencial o fascial, según corresponda, de los hombros, la espalda, las nalgas y la parte superior de los muslos. Se aplica un autoinjerto de malla ancha con aloinjerto o superposición de Biobrane™. Si no se dispone de suficiente autoinjerto, la herida extirpada se cubre con aloinjerto fresco no expandido de malla 1 : 1,5. Otras alternativas son los sustitutos cutáneos, como Biobrane™ o Transcyte™, o el aloinjerto criopreservado. El material de sustitución dérmica es propenso a fracasar debido a la infección en las quemaduras masivas, especialmente en las superficies posteriores, pero puede utilizarse selectivamente en las superficies planas anteriores. Se aplican múltiples capas de apósitos de gasa voluminosos sobre la gasa impregnada de antibióticos, en el caso de los aloinjertos, o apósitos Exudry™ si se ha utilizado Biobrane™. Se insertan suturas gruesas de seda en una fila a lo largo de los flancos y se atan en forma de bucle. A continuación, se anudan cintas a los bucles y se atan sobre el voluminoso apósito de gasa a modo de refuerzo. Otra alternativa es aplicar múltiples capas de gasa impregnada de clorhexidina y vaselina (Bactigras™), sujetas con múltiples grapas. A continuación se coloca al paciente en posición supina. A menudo se utilizan torniquetes de silicona esterilizables en las extremidades para disminuir la pérdida de sangre. La clisis débil de epinefrina, la irrigación tópica de epinefrina 1 : 10 000, el spray tópico de solución de trombina al 5-20%, las almohadillas/esponjas empapadas de epinefrina y el vendaje de compresión son técnicas utilizadas para limitar la pérdida de sangre durante el desbridamiento. El electrocauterio se utiliza después de un período de vendaje de compresión para controlar los puntos de sangrado residuales más grandes.
La escisión a nivel fascial es necesaria para aquellas zonas en las que se ha quemado la grasa y a menudo en aquellas con quemaduras masivas. Esto implica la extirpación quirúrgica de todo el grosor del tegumento, incluida toda la grasa subcutánea, hasta la capa de la fascia inversa. Las ventajas de esta técnica son que los injertos se adaptan muy bien a la fascia y se reduce la pérdida de sangre. Los episodios de sepsis provocan una necrosis isquémica de la grasa subcutánea como consecuencia de la mala perfusión periférica y la estasis microvascular. Esto se vuelve problemático en pacientes con quemaduras muy grandes y conduce a la pérdida tardía del injerto y estas áreas isquémicas se convierten en portales para la sepsis invasiva de la herida. Las desventajas de la escisión de la fascia son el linfedema y las deformidades del contorno. Se extirpan todos los linfáticos, por lo que el linfedema de las partes dependientes suele ser problemático. La grasa extirpada nunca se regenera y puede dar un aspecto enjuto a las zonas extirpadas, mientras que cualquier aumento de la grasa corporal se deposita en los lechos restantes de tejido adiposo. Se pueden producir caras de luna y cuellos gruesos. La escisión fascial también está indicada en caso de sepsis invasiva de la herida que suponga una amenaza para la vida, en particular con hongos y levaduras como Aspergillus y Candida, y también en el caso de grandes áreas con toma de injertos fallida en un paciente crítico con quemaduras masivas.
Los pacientes regresan al quirófano tan pronto como las zonas donantes estén curadas para realizar más autoinjertos y sustituir el aloinjerto no adherente o el sustituto cutáneo infectado. Los niños con quemaduras masivas, cuando son tratados con la hormona de crecimiento humana recombinante (GH), mostraron que la curación de la herida del sitio donante se aceleró en un 25%, incluso si los pacientes presentaban infección y desnutrición. En un tercio de los pacientes se produce una hiperglucemia transitoria que requiere insulina. Los pacientes tratados con GH requieren menos albúmina infundida para mantener los niveles séricos normales y esto es una indicación del balance proteico positivo neto inducido.42 La estancia hospitalaria habitual para un paciente de 30 kg con una quemadura del 60% del TBC de 42 días se redujo a 32 días. Esta enorme disminución de la duración de la estancia hospitalaria supuso un ahorro neto del 15% en los costes totales. También se han documentado efectos saludables en un grupo de pacientes tratados de forma no quirúrgica. La mortalidad se redujo del 45 al 8%.43 Aunque hay que reconocer que dos estudios europeos en adultos críticamente enfermos de etiología mixta mostraron un aumento de la mortalidad entre los grupos tratados con GH, esta experiencia no se ha repetido en la población pediátrica con quemaduras masivas en Norteamérica.44 Se ha demostrado que la formación de cicatrices hipertróficas no empeora con el tratamiento con GH.45
Otros agentes anabólicos se han mostrado prometedores como medio para acelerar la cicatrización de las heridas en pacientes quemados gravemente lesionados y catabólicos.46 La oxandrolona en una dosis de 20 mg/día (0,1 mg/kg en 2 dosis divididas) ha demostrado un efecto positivo sobre la cinética de las proteínas y la cicatrización de las heridas tanto en modelos animales como en ensayos clínicos. Los niños demacrados y con quemaduras masivas cuya presentación se retrasó una media de 30 días también se vieron muy favorecidos por la oxandrolona 0,2 mg/kg/día. La cinética proteica se normalizó, se evitó una mayor pérdida de peso y se mejoró la cicatrización de las heridas. La cicatrización de la herida en el lugar del donante se aceleró en un 20% en los adultos con quemaduras graves tratados con oxandrolona en comparación con los no tratados. Aunque estos agentes farmacológicos proporcionan un gran apoyo a los quemados masivos, sólo son un complemento a la escisión temprana y casi total y a la rápida cobertura de la herida.