Operationen
Under denna process avlägsnas lös hud och blåsor och grumlig blåsvätska från brännskador skickas för mikrobiologisk undersökning. Det behövs två elektrokuteridispenseringsanordningar. En Megadyne-madrass är ett stort framsteg. Skärpning av donatorhud utförs tidigt i ingreppet och fortsätter ofta med instillation av 0,9 % eller 0,45 % saltlösning, helst med tillsatt adrenalin, för att underlätta processen.
Excisionen inleds med patienten i liggande ställning. Tangentiell eller fasciell excision, beroende på vad som är lämpligt, av axlar, rygg, skinkor och övre lår utförs. Bredmaskig autograft med allograft eller Biobrane™ overlay appliceras. Om det inte finns tillräckligt med autograft, täcks det exciderade såret med oexpanderad, 1:1,5 maskig färsk allograft. Andra alternativ är hudersättning, t.ex. Biobrane™ eller Transcyte™, eller kryokonserverad allograft. Dermal ersättningsmaterial är benäget att misslyckas på grund av infektion vid massiva brännskador, särskilt på bakre ytor, men kan användas selektivt på främre plana ytor. Flera lager av stora gasvävförband appliceras över den antibiotikaimpregnerade gasväven, när det gäller allografts, eller Exudry™-förband om Biobrane™ har använts. Tjocka silkesnår sätts in i en rad längs flankerna och knyts i en slinga. Band knyts sedan till öglorna och knyts över det skrymmande gasvävförbandet som ett stöd. Ett annat alternativ är att applicera flera lager klorhexidinimpregnerad vaselinväv (Bactigras™) som hålls fast med flera häftklamrar. Patienten placeras sedan i ryggläge. Steriliserbara tourniquets av silikon används ofta på lemmarna för att minska blodförlusten. Svag epinefrinklys, topisk 1:10 000 epinefrinspolning, topisk spray med 5-20 % trombinlösning, epinefrindränkta knäplattor/svampar och kompressionsbandage är alla tekniker som används för att begränsa blodförlusten under debridering. Elektrokauteri används efter en period med kompressionsbandage för att kontrollera de kvarvarande, större blödningspunkterna.
Fascial nivå excision krävs för de områden där fett har bränts och ofta hos dem med massiva brännskador. Detta innebär ett kirurgiskt avlägsnande av integumentets hela tjocklek, inklusive allt subkutant fett, ner till lagret av investerande fascia. Fördelarna med denna teknik är att transplantaten tar mycket bra på fascia och att blodförlusten minskar. Episoder av sepsis leder till ischemisk nekros av subkutant fett till följd av dålig perifer perfusion och mikrovaskulär stasis. Detta blir problematiskt hos patienter med mycket stora brännskador och leder till sen förlust av transplantat och dessa ischemiska områden blir portaler för invasiv sårsepsis. Nackdelarna med fasciell excision är lymfödem och konturdeformiteter. Alla lymfkärl excideras, så lymfödem i beroende delar är ofta besvärligt. Det exciderade fettet regenereras aldrig och kan ge ett spinkigt utseende åt de exciderade områdena, medan eventuell ökning av kroppsfett deponeras i de återstående bäddarna av fettvävnad. Det kan resultera i månadsansikten och tjocka halsar. Fascia excision är också indicerat vid livshotande invasiv sårsepsis särskilt med svampar och jäst som Aspergillus och Candida och även för stora områden med misslyckad transplantattagning hos en kritiskt sjuk patient med massiva brännskador.
Patienterna återvänder till operationssalen så snart donatorställena är läkta för ytterligare autotransplantation och utbyte av icke-adhärent allotransplantat eller infekterat hudersättningsmaterial. Massivt brännskadade barn som behandlades med rekombinant humant tillväxthormon (GH) visade att sårläkningen på donatorstället påskyndades med 25 % även om patienterna presenterade sig infekterade och undernärda. Hos en tredjedel av patienterna uppstår en övergående hyperglykemi som kräver insulin. De GH-behandlade patienterna behöver mindre infunderat albumin för att bibehålla normala serumnivåer och detta är en indikation på den positiva nettoproteinbalans som inducerats.42 Den vanliga sjukhusvistelsen för en 30 kg tung patient med en 60 % TBSA-brännskada på 42 dagar reducerades till 32 dagar. Denna enorma minskning av sjukhusvistelsen innebar en nettobesparing på 15 % av de totala kostnaderna. Hälsosamma effekter har också dokumenterats i en grupp patienter som behandlades ickeoperativt. Mortaliteten sjönk från 45 till 8 %.43 Även om det måste erkännas att två europeiska studier på kritiskt sjuka vuxna med blandad etiologi visade ökad mortalitet i de GH-behandlade grupperna, har denna erfarenhet inte upprepats i den massivt brännskadade, pediatriska populationen i Nordamerika.44 Hypertrofisk ärrbildning har visat sig inte förvärras av GH-behandling.45
Andra anabola medel har visat sig lovande som ett sätt att påskynda sårläkningen hos svårt skadade, katabola brännskadade patienter.46 Oxandrolon i en dos på 20 mg/dag (0,1 mg/kg i två delade doser) har visat sig ha en positiv effekt på proteinkinetik och sårläkning i både djurmodeller och kliniska prövningar. Avmagrade, massivt brännskadade barn vars presentation fördröjdes med i genomsnitt 30 dagar fick också stor hjälp av oxandrolon 0,2 mg/kg/dag. Proteinkinetiken normaliserades, ytterligare viktnedgång förhindrades och sårläkningen förbättrades. Sårläkningen på donatorplatsen påskyndades med 20 % hos oxandrolonbehandlade svårt brännskadade vuxna jämfört med obehandlade. Även om dessa farmakologiska medel ger stort stöd till de massivt brännskadade är de endast ett komplement till tidig, nästan total excision och snabb sårtäckning.