Operace
Při této operaci se odstraní volná kůže a puchýře a zakalená popáleninová tekutina se odešle na mikrobiologické vyšetření. Jsou zapotřebí dva elektrokauterové disperzní přístroje. Velkým pokrokem je matrace Megadyne. Odběr dárcovské kůže se provádí na počátku zákroku a často pokračuje instilací 0,9% nebo 0,45% fyziologického roztoku, nejlépe s přidaným adrenalinem, který napomáhá procesu.
Excize začíná u pacienta v poloze na zádech. Podle potřeby se provádí tangenciální nebo fasciální excize ramen, zad, hýždí a horní části stehen. Aplikuje se širokospektrý autotransplantát s alotransplantátem nebo překrytím Biobrane™. Pokud není k dispozici dostatečné množství autotransplantátu, je excidovaná rána překryta nerozšířeným čerstvým alograftem s oky v poměru 1 : 1,5. Dalšími alternativami jsou kožní náhrady, například Biobrane™ nebo Transcyte™, nebo kryokonzervovaný alograft. Kožní náhradní materiál je náchylný k selhání v důsledku infekce u masivních popálenin zejména na zadních plochách, ale lze jej selektivně použít na předních plochách. Na gázu napuštěnou antibiotiky se přikládají vícevrstvé objemné obvazy, v případě alograftu nebo obvazy Exudry™, pokud byl použit Biobrane™. Silné hedvábné stehy se zavedou v řadě podél boků a zavážou se do smyčky. Ke smyčkám se pak přivážou pásky a převáží se přes objemný gázový obvaz jako podvazek. Další alternativou je použití několika vrstev vazelínou impregnované gázy napuštěné chlorhexidinem (Bactigras™), která se přidržuje několika sponami. Pacient se poté uloží do polohy na zádech. Na končetiny se často používají sterilizovatelné silikonové škrtidla ke snížení krevních ztrát. Slabá epinefrinová klyzma, lokální irigace epinefrinem v poměru 1 : 10 000, lokální sprej s 5-20% roztokem trombinu, epinefrinem napuštěné kolenní podložky/houby a kompresivní bandáže jsou techniky používané k omezení krevních ztrát během debridementu. Elektrokauter se používá po období kompresivního obvazu ke kontrole zbytkových, větších krvácejících míst.
Excize na úrovni fascie je nutná v těch oblastech, kde byl popálen tuk, a často u osob s masivními popáleninami. Jedná se o chirurgické odstranění celé tloušťky integumentu, včetně veškerého podkožního tuku, až po vrstvu investující fascie. Výhodou této techniky je, že se štěpy velmi dobře ujímají na fascii a snižuje se ztráta krve. Epizody sepse vedou k ischemické nekróze podkožního tuku v důsledku špatné periferní perfuze a mikrovaskulární stáze. To se stává problematickým u pacientů s velmi rozsáhlými popáleninami a vede k pozdní ztrátě štěpu a tyto ischemické oblasti se stávají portálem pro invazivní sepsi v ráně. Nevýhodou fasciální excize je lymfedém a deformace kontur. Všechny lymfatiky jsou excidovány, takže lymfedém závislých částí je často problematický. Excidovaný tuk se nikdy neregeneruje a může způsobit vřetenovitý vzhled excidovaných oblastí, zatímco případný nárůst tělesného tuku se ukládá do zbývajících ložisek tukové tkáně. Výsledkem může být měsíční obličej a tlustý krk. Excize fascie je také indikována při život ohrožující invazivní sepsi rány, zejména s plísněmi a kvasinkami, jako jsou Aspergillus a Candida, a také u velkých ploch s neúspěšným odběrem štěpu u kriticky nemocného pacienta s masivními popáleninami.
Pacienti se vracejí na operační sál, jakmile jsou dárcovská místa zhojena, k dalšímu autotransplantátu a náhradě nepřilnavého alotransplantátu nebo infikované kožní náhrady. U masivně popálených dětí se při léčbě rekombinantním lidským růstovým hormonem (GH) hojení ran v místě dárce urychlilo o 25 %, i když pacienti byli infikovaní a podvyživení. U třetiny pacientů dochází k přechodné hyperglykémii, která vyžaduje inzulin. Pacienti léčení GH potřebují k udržení normální sérové hladiny méně infundovaného albuminu, což svědčí o navozené čisté pozitivní bilanci bílkovin.42 Obvyklá doba hospitalizace pacienta o hmotnosti 30 kg s popáleninou 60 % TBSA 42 dní se zkrátila na 32 dní. Toto obrovské zkrácení délky hospitalizace přineslo čistou úsporu celkových nákladů ve výši 15 %. Spásné účinky byly zdokumentovány také u skupiny pacientů léčených neoperačně. Mortalita klesla ze 45 na 8 %.43 I když je třeba uznat, že dvě evropské studie u kriticky nemocných dospělých smíšené etiologie prokázaly zvýšenou mortalitu u skupin léčených GH, tato zkušenost se u masivně popálené dětské populace v Severní Americe neopakovala.44 Bylo prokázáno, že léčba GH nezhoršuje tvorbu hypertrofických jizev.45
Jiné anabolické látky se ukázaly jako slibný prostředek k urychlení hojení ran u těžce zraněných, katabolických popálených pacientů.46 Oxandrolon v dávce 20 mg/den (0,1 mg/kg ve 2 rozdělených dávkách) prokázal pozitivní vliv na kinetiku bílkovin a hojení ran jak na zvířecích modelech, tak v klinických studiích. Vyhublým, masivně popáleným dětem, jejichž prezentace se opozdila v průměru o 30 dní, oxandrolon 0,2 mg/kg/den rovněž výrazně pomohl. Kinetika bílkovin se normalizovala, zabránilo se dalšímu úbytku hmotnosti a zlepšilo se hojení ran. Hojení ran v místě dárce bylo u těžce popálených dospělých léčených oxandrolonem urychleno o 20 % ve srovnání s neléčenými. Přestože tato farmaka poskytují masivně popáleným velkou podporu, jsou pouze doplňkem časné, téměř úplné excize a rychlého krytí rány.
.