L’opération
Pendant ce processus, la peau lâche et les cloques sont retirées et le liquide de cloque de brûlure trouble envoyé pour un examen microbiologique. Deux dispositifs de dispersion d’électrocautère sont nécessaires. Un matelas Megadyne est un grand progrès. Le prélèvement de la peau du donneur est effectué au début de l’intervention et est souvent précédé de l’instillation d’une solution saline à 0,9 % ou 0,45 %, de préférence additionnée d’épinéphrine, pour faciliter le processus.
L’excision commence avec le patient en position couchée. On procède à une excision tangentielle ou fasciale, selon le cas, des épaules, du dos, des fesses et de la partie supérieure des cuisses. Une autogreffe à mailles larges avec une allogreffe ou un recouvrement Biobrane™ est appliquée. Si l’autogreffe disponible est insuffisante, la plaie excisée est recouverte d’une allogreffe fraîche non élargie, à maille 1 : 1,5. D’autres alternatives incluent des substituts de peau, tels que Biobrane™ ou Transcyte™, ou une allogreffe cryopréservée. Le matériau de remplacement dermique est sujet à l’échec en raison de l’infection dans les brûlures massives, en particulier sur les surfaces postérieures, mais peut être utilisé de manière sélective sur les surfaces plates antérieures. Plusieurs couches de pansements de gaze volumineux sont appliquées sur la gaze imprégnée d’antibiotiques, dans le cas d’allogreffes, ou de pansements Exudry™ si Biobrane™ a été utilisé. Des sutures en soie épaisse sont insérées en ligne le long des flancs et attachées en boucle. Des rubans sont ensuite attachés aux boucles et noués sur le pansement de gaze volumineux comme traversin. Une autre alternative consiste à appliquer plusieurs couches de gaze imprégnée de chlorhexidine et de vaseline (Bactigras™), maintenues par plusieurs agrafes. Le patient est ensuite placé en position couchée sur le dos. Des garrots en silicone, stérilisables, sont souvent utilisés sur les membres pour diminuer la perte de sang. La clyse à l’épinéphrine faible, l’irrigation topique à l’épinéphrine 1 : 10 000, la pulvérisation topique d’une solution de thrombine à 5-20 %, les compresses/éponges imbibées d’épinéphrine et les bandages de compression sont autant de techniques utilisées pour limiter la perte de sang pendant le débridement. L’électrocautérisation est utilisée après une période de bandage compressif pour contrôler les points de saignement résiduels et plus importants.
L’excision du niveau fascial est nécessaire pour les zones où la graisse a été brûlée et souvent chez ceux qui présentent des brûlures massives. Cela implique l’ablation chirurgicale de toute l’épaisseur du tégument, y compris toute la graisse sous-cutanée, jusqu’à la couche de fascia de placement. Les avantages de cette technique sont que les greffes prennent très bien sur le fascia et que la perte de sang est réduite. Les épisodes de septicémie entraînent une nécrose ischémique de la graisse sous-cutanée suite à une mauvaise perfusion périphérique et à une stase microvasculaire. Cela devient problématique chez les patients souffrant de brûlures très étendues et entraîne une perte tardive de la greffe ; ces zones ischémiques deviennent des portes d’entrée pour la septicémie invasive de la plaie. Les inconvénients de l’excision des fascias sont le lymphœdème et les déformations du contour. Tous les lymphatiques étant excisés, le lymphœdème des parties dépendantes est souvent gênant. La graisse excisée ne se régénère jamais et peut donner un aspect chétif aux zones excisées, tandis que toute augmentation de la graisse corporelle est déposée dans les lits restants de tissu adipeux. Il peut en résulter des visages lunaires et des cous épais. L’excision fasciale est également indiquée en cas de septicémie invasive de la plaie menaçant le pronostic vital, en particulier avec des champignons et des levures comme Aspergillus et Candida, ainsi que pour les grandes zones où la prise de greffe a échoué chez un patient gravement malade atteint de brûlures massives.
Les patients retournent au bloc opératoire dès que les sites donneurs sont guéris pour une autogreffe supplémentaire et le remplacement de l’allogreffe non adhérente ou du substitut cutané infecté. Les enfants massivement brûlés, lorsqu’ils ont été traités avec de l’hormone de croissance humaine recombinante (GH), ont montré que la cicatrisation des plaies du site donneur était accélérée de 25 %, même si les patients présentaient une infection et une malnutrition. Il y a une hyperglycémie transitoire chez un tiers des patients qui nécessite de l’insuline. Les patients traités à la GH ont besoin de moins d’albumine en perfusion pour maintenir des taux sériques normaux, ce qui est une indication de la balance protéique positive nette induite.42 Le séjour hospitalier habituel de 42 jours pour un patient de 30 kg souffrant d’une brûlure à 60 % de la surface corporelle totale a été réduit à 32 jours. Cette diminution considérable de la durée du séjour hospitalier a permis une économie nette de 15 % des coûts totaux. Des effets salutaires ont également été documentés dans un groupe de patients traités de manière non chirurgicale. La mortalité a chuté de 45 à 8%.43 Alors qu’il faut reconnaître que deux études européennes sur des adultes gravement malades d’étiologie mixte ont montré une augmentation de la mortalité parmi les groupes traités par la GH, cette expérience n’a pas été répétée dans la population pédiatrique massivement brûlée en Amérique du Nord.44 Il a été démontré que la formation de cicatrices hypertrophiques n’est pas aggravée par le traitement par la GH.45
D’autres agents anabolisants se sont révélés prometteurs pour accélérer la cicatrisation des plaies chez les grands brûlés cataboliques.46 L’oxandrolone à une dose de 20 mg/jour (0,1 mg/kg en 2 doses divisées) a démontré un effet positif sur la cinétique des protéines et la cicatrisation des plaies à la fois dans les modèles animaux et dans les essais cliniques. Des enfants émaciés, massivement brûlés, dont la présentation a été retardée de 30 jours en moyenne, ont également bénéficié d’un effet positif de l’oxandrolone à raison de 0,2 mg/kg/jour. La cinétique des protéines a été normalisée, la perte de poids supplémentaire a été évitée et la cicatrisation des plaies a été améliorée. La cicatrisation des plaies au site du donneur a été accélérée de 20 % chez les adultes gravement brûlés traités à l’oxandrolone par rapport aux non-traités. Bien que ces agents pharmacologiques apportent un grand soutien aux grands brûlés, ils ne sont qu’un complément à une excision précoce et quasi-totale et à une couverture rapide de la plaie.