Indledning
Mens nationen kæmper med en stormflod af COVID-19-tilfælde, er de grundlæggende behov for præventionstjenester og -forsyninger ikke blevet mindre. De fleste familieplanlægningsklinikker og sundhedscentre er fortsat åbne, fordi de betragtes som vigtige sundhedsudbydere, men nogle har måttet reducere personalet eller antallet af timer. Mange klinikker søger efter telemedicinske tjenester for at finde måder at sikre, at patienterne fortsat har adgang til prævention og STI-tjenester. Der er i de seneste år sket en stigning i antallet af onlinetjenester, som forsøger at give personer, der ikke kan komme til en klinik eller ikke har en etableret kilde til behandling, adgang til visse præventionsmetoder og testning for kønssygdomme via en telemedicinsk platform, normalt et websted eller en smartphoneapplikation. Dette datanotat giver en oversigt over de muligheder, der er til rådighed for onlineforvaltning af seksuelle og reproduktive sundhedstjenester under den nuværende globale pandemi, og diskuterer mulighederne og begrænsningerne ved disse platforme med hensyn til tilgængelighed og omkostninger.
Familieplanlægningsklinikker
Familieplanlægningsklinikker og klinikere er stadig de forreste linjer for levering af familieplanlægningstjenester for de fleste enkeltpersoner. Størstedelen af klinikkerne er fortsat åbne som vigtige sundhedsplejeudbydere og betjener stadig patienter med familieplanlægnings- og STI-tjenester. Mange klinikker bruger nu telesundhedstjenester eller arbejder hurtigt på at indføre telesundhed som en måde at fortsætte med at yde præventionspleje på uden behov for et besøg på kontoret. Personer, der er i stand til det, kan stadig kontakte deres sædvanlige udbyder for at få fornyet præventionsmidler og modtage deres recepter gennem deres udbyder eller et lokalt apotek, som kan have mulighed for levering til hjemmet eller afhentning via drive-through. Når det er muligt, leverer klinikkerne en 12-måneders forsyning af præventionsmetoder, ordinerer Depo-SubQ Provera 104 til selvindsprøjtning af Depo-shots, som kan indgives i hjemmet, og anvender hurtigstartprotokoller for alle metoder, så prævention kan påbegyndes på besøgsdagen i stedet for at vente til den næste menstruation med at starte en ny metode, hvilket fjerner behovet for efterfølgende besøg. Disse tjenester er stadig tilgængelige uden omkostningsdeling for dem, der er dækket af Medicaid eller private forsikringer, og på en glidende takst for personer med lav indkomst og uden forsikring, der søger behandling på Title X-støttede familieplanlægningsklinikker, Planned Parenthood-klinikker og Federally Qualified Health Centers.
På grund af personalemangel eller bekymring for infektion har nogle klinikker og udbydere imidlertid været tvunget til at reducere åbningstider og begrænse personlige besøg til patienter med akutte behov. Nogle steder kan også begrænse tjenester, der kræver specifikt personale (med specialuddannelse) eller personligt beskyttelsesudstyr, såsom indsættelse og fjernelse af langtidsvirkende reversible præventionsmidler (LARC).
Onlineplatforme for prævention
For personer, der ikke kan forlade deres hjem eller få deres metode gennem deres sædvanlige udbyder eller apotek, er et stigende antal online telemedicinske platforme tilgængelige for at få hormonelle præventionsmidler (p-piller, plaster, ringe og nødprævention) uden for de traditionelle sundhedsplejeområder. De fleste onlineplatforme afgør, om en klient er berettiget og ordinerer prævention på samme måde som på en klinik. Ved hjælp af et online spørgeskema eller en videokonsultation bestemmer udbyderen patientens medicinske egnethed til prævention ved at indhente patientens helbredshistorie, herunder en nylig blodtryksmåling, og vurdere potentielle risikofaktorer, herunder tidligere slagtilfælde, lever- eller galdeblæreproblemer, en nylig graviditet, nuværende amning og rygestatus. Når patientens sygehistorie og præferencer for prævention er blevet vurderet, får patienten enten sine præventionsmidler tilsendt med posten, eller recepten sendes til et apotek i nærheden til afhentning. De fleste platforme sender en til tre pakker piller ad gangen, mens nogle få tilbyder seks til tolv pakker pr. levering. Ud over prisen på præventionen opkræver mange onlineplatforme et konsultationsgebyr eller et årligt medlemskab, der varierer fra 15 til 99 dollars, og som typisk dækker den medicinske vurdering og kundesupport i hele receptperioden. Dette gebyr faktureres normalt ikke til eller dækkes ikke af forsikringen og betales i stedet af patienten selv.
Som nogle virksomheder kan kun ordinere til personer i visse stater, selv om de måske kan sende præventionsmidler med posten til personer, der allerede har en recept. Pandia Health vil f.eks. levere til alle 50 stater, men kan i øjeblikket kun ordinere i Californien, Florida og Texas, mens The Pill Club kan ordinere i 37 stater og DC og leverer til alle 50 stater. Mange af disse platforme kræver, at personer skal være mindst 18 år gamle, men nogle tilbyder tjenester til yngre personer med forældrenes samtykke.
Der er betydelig variation i præventionsomkostninger, metodetilgængelighed og Medicaid- og privat forsikringsaccept fra leverandør til leverandør (tabel 1). Prisen på prævention, der tilbydes af disse platforme, varierer alt efter metode og mærke. Mens nogle onlineplatforme accepterer private forsikringer, accepterer de fleste ikke Medicaid, hvilket kan begrænse lavindkomstkvinders adgang til disse tjenester. Mens de fleste tilbyder billige generiske præventionsmidler, kan prisen på præventionsmidler på platforme, der ikke accepterer forsikring, svinge fra 10 $ til 225 $ om måneden, hvilket kan være uoverkommeligt for mange personer.
Det er vigtigt at bemærke, at disse tjenester og metoder er dækket uden omkostninger for personer, der er dækket af Medicaid eller de fleste private forsikringer, eller på en glidende takstskala på en Title X-klinik, Planned Parenthood eller Federally Qualified Health Center for uforsikrede personer. Nødprævention kan fås i håndkøb, men er også tilgængelig gennem mange af disse platforme til en lignende pris (20-45 dollars). AfterPill er en onlineplatform, der har specialiseret sig i nødprævention, og som tager 25 dollars pr. pille eller 65 dollars for tre piller. For hurtigere forsendelse kan AfterPill købes via Amazon Prime.
Onlineplatforme for STI-testning
Ud over prævention tilbyder nogle af disse platforme også testning af seksuelt overførte infektioner (STI) i hjemmet. Nogle platforme kræver en virtuel konsultation og opkræver et gebyr, men de fleste giver den enkelte mulighed for at købe en STI-test eller et testsæt med flere STI-tests uden konsultation. STI-testsæt har muligheder for genital, oral og rektal klamydia- og gonoré-testning samt syfilis-, hiv- og trichomonias-testning. Afhængigt af kit-typen indsamler enkeltpersoner enten urinprøver, blodprøver fra fingerprikning eller vaginale, rektale eller orale svaberprøver og sender dem tilbage til testning. I stedet for at levere testkits til hjemmet, vil nogle enheder, som Lemonaid og STDcheck.com, bestille laboratorietest, og enkeltpersoner kan blive testet på en lokal klinik eller et laboratorium.
Hvis testresultaterne er positive, vil en læge enten kontakte personen, eller personen kan planlægge en telemedicinsk lægekonsultation for at drøfte behandlingsmuligheder. Mange vil ordinere behandling for klamydia, gonoré, trichomoniasis og herpes simplex virus 2, som kan afhentes på et lokalt apotek. Lægekonsultationen er normalt gratis, men prisen for behandlingen afhænger af den enkeltes forsikring. STDcheck.com opkræver 95 USD for en lægekonsultation og en skriftlig recept på behandling. De vil også give en recept til en persons partner for yderligere 95 dollars. Lemonaid opkræver også et separat besøgsgebyr for at vurdere den enkelte til behandling, som ikke er inkluderet i prisen for testen. De fleste onlineplatforme, der tilbyder STI-test, angiver ikke, om de tilbyder ekspederet partnerbehandling (EPT). EPT er, når en udbyder ordinerer behandling til den diagnosticerede patients sexpartner(e) uden først at undersøge partneren(e). EPT anvendes typisk i tilfælde af klamydia eller gonoré og undertiden trichomoniasis for at forhindre geninfektion af partner(e) af samme køn. EPT er med til at sikre, at en patients partner modtager behandling, og er en bedste praksis i kliniske sammenhænge, men mange af disse onlineplatforme kræver, at en persons partner opretter sin egen konto og køber sit eget testkit, hvilket ikke er EPT.
Disse hjemme-tests og testkits kan koste mellem 39 og 522 USD (tabel 1). Mange platforme accepterer ikke privat forsikring eller Medicaid, hvilket kan gøre denne service omkostningsmæssigt uoverkommelig for mange mennesker. Nurx er den eneste platform, der tilbyder STI-testning i hjemmet, som accepterer Medicaid, men kun i Californien, Illinois og Texas. Prisen for deres STI-testsæt varierer fra 75 USD for personer med forsikringsdækning til 150 til 220 USD for personer, der ikke er forsikret. Alpha Medical, PlushCare og Virtuwell accepterer også private forsikringer, men ikke Medicaid. Alpha Medical, PlushCare og Virtuwell kræver alle et konsultationsgebyr og tilbyder online primær pleje og tilbyder mere end blot STI-testning i hjemmet. Normalt er den mest overkommelige måde at få STI-testning og behandling på at bruge privat forsikring eller Medicaid på en klinik, og under ACA er nogle STI-screeninger dækket uden omkostningsdeling. Personer med lav indkomst og uden forsikring kan også gå til en Title X-klinik, et Federally Qualified Health Center eller en offentlig sundhedsafdeling for gratis eller billig testning baseret på en glidende gebyrskala, men dette kan være en udfordring, når tjenesterne er nedskalerede og rejsemulighederne begrænsede.
Muligheder og begrænsninger for onlineplatforme
Mens disse onlineplatforme kan tilbyde bekvemmelighed og mulighed for at blive hjemme, er der kompromiser at overveje. En væsentlig begrænsning er overkommeligheden. De fleste onlineplatforme accepterer ikke forsikringer eller Medicaid og tilbyder ikke muligheder for glidende gebyrskalaer for ikke-forsikrede personer. I 2018 havde 59 % af kvinder i den reproduktive alder (15-49) arbejdsgiverstøttet forsikringsdækning, 19 % havde Medicaid-dækning, og 12 % var ikke forsikrede. De fleste kvinder med forsikringsdækning kan få adgang til præventionsmidler til lave eller ingen omkostninger. Affordable Care Act kræver, at de fleste private sundhedsforsikringsplaner skal dække mindst én form af hver af de 18 FDA-godkendte præventionsmetoder til kvinder som foreskrevet uden omkostningsdeling, og Medicaid-programmer er også forpligtet til at dække familieplanlægningstjenester uden omkostningsdeling. Den relativt høje pris på visse præventionsmidler, der er tilgængelige på onlineplatforme, kan gøre dem utilgængelige for mange kvinder med lav indkomst. I 2018 var 21 % af kvinder med lav indkomst ikke forsikret, 42 % havde Medicaid-dækning, og 28 % havde arbejdsgiverstøttet dækning.
Mens de fleste hormonelle præventionsmetoder er tilgængelige via disse onlineplatforme, kræver nogle af de længere virkende, mest effektive metoder såsom spiraler og præventionsimplantater stadig et besøg på en klinik for at blive indsat. Det samme gælder for de fleste DMPA-præventionsinjektioner. Kun Nurx tilbyder Depo-SubQ Provera 104-injektionen, som er udviklet til selvadministration, til 285 USD/shot. Andre begrænsninger omfatter begrænset tilgængelighed af visse mærker, aldersbegrænsninger for teenagere og behovet for et kredit- eller betalingskort til betaling.
Mens disse platforme kan være en attraktiv mulighed for nogle for at sikre receptpligtige præventionsmetoder og STI-tjenester under COVID-19-udbruddet uden at forlade hjemmet, er udbydere af familieplanlægning ved at optrappe deres telemedicinske praksis for at gøre disse metoder tilgængelige og overkommelige for deres teenage- og voksenklienter. Medmindre enkeltpersoner finder en platform, der accepterer deres forsikring eller Medicaid, kan de forvente at skulle bruge betydeligt mere for præventionstjenester og behandling af kønssygdomme, end de ville have gjort, hvis de havde søgt pleje hos en udbyder, der accepterer privat forsikring eller Medicaid eller deltager i en familieplanlægningsklinik eller et sundhedscenter, der modtager føderale midler til at yde pleje. Mens disse onlineplatforme har et stort potentiale for at udvide adgangen til receptpligtige præventionsmetoder og STI-testning, vil omkostningerne fortsat være en barriere for forbrugerne, indtil tjenesterne udvider deres deltagelse i Medicaid og private forsikringer, så kvinder kan få gratis dækning, ligesom de gør, når de får tjenester og forsyninger i kliniske omgivelser.