Alai

I USA er det mest udbredte klassifikationssystem for kæbe-deformiteter det system, der udarbejdes af Center for Medicare and Medicaid Services og National Center for Health Statistics. Denne klassifikation er en del af International Classification of Diseases, Clinical Modification (ICD-CM), et taksonomisk skema baseret på Verdenssundhedsorganisationens internationale klassifikation af sygdomme (ICD), som er det traditionelle standarddiagnostiske værktøj til epidemiologi, sundhedsstyring og klinisk pleje2 .

Den seneste iteration af ICD-CM, version 10,3 sorterer kæbe-deformiteter geometrisk i kun 3 grupper: anomalier i kæbestørrelse, anomalier i forholdet mellem kæbe og kraniebund eller uspecificeret (tabel 1)4. Disse deformiteter kan imidlertid påvirke 6 forskellige geometriske egenskaber: størrelse, position, orientering, form, symmetri og fuldstændighed.

I både klinisk praksis og undervisning har vi fundet ICD-CM-klassifikationssystemet ufuldstændigt og usammenhængende. På grund af disse mangler har vi udviklet et alternativ, som vi anser for at være bedre. Det introduceres i det følgende afsnit.

Geometrisk klassifikation af kæbe-deformiteter

Vores klassifikationsskema er præsenteret som et mind-map i figur 2.4. Skemaet klassificerer først kæbe-deformiteter som enten osseøse eller dentale. Osseøse deformationer påvirker kæbeknoglerne, mens dentale deformationer påvirker tænderne.

Klassifikationen anerkender kæbeknoglerne som havende 6 geometriske attributter: størrelse, position, orientering, form, symmetri og fuldstændighed. Kæbnedeformiteter klassificeres i henhold til den egenskab, de påvirker.

Størrelsesdeformiteter opstår, når en kæbe enten er for stor eller for lille. Udtrykket hyperplasi angiver patologisk forstørrelse, mens hypoplasi betegner den manglende opnåelse af normal størrelse. Mikrognathia er et synonym for mandibulær hypoplasi, mens makrognathia svarer til mandibulær hyperplasi. Begreberne macrogenia og microgenia henviser også til størrelsen, idet macrogenia angiver en stor og microgenia en lille hage.

Abnormale kæbestillinger forekommer i alle kardinalretninger. Prognathisme og retrognathisme er deformiteter, der er kendetegnet ved unormal anteroposterior position. Ved konvention vurderes anteroposterior position i forhold til kraniebasen. Prognathisme opstår, når en kæbe er for langt fremme, og retrognathisme, når den er for langt bagud. I den tværgående retning kan en kæbe være forskudt i begge retninger væk fra medianplanet, en deformitet, der kaldes laterognathia. I lodret retning kan kæben være for langt nedad – for stor nedadgående forskydning – eller for langt opad – utilstrækkelig nedadgående forskydning.

Når en kæbe er unormalt orienteret, opstår der malrotationer. Disse malrotationer klassificeres efter den akse, hvorpå den unormale rotation forekommer. Når en kæbe er malroteret omkring den tværgående ansigtsakse, siger man, at den har unormal pitch. Når kæben er malroteret omkring den anteroposterior akse, har den en unormal rulning, en tilstand, der også er kendt som cant. Endelig har en kæbe, der er malroteret omkring den lodrette akse, et unormalt gib.

Form henviser til figur, den geometriske egenskab ved et objekt, som ikke er størrelse, position eller orientering 5. En kæbe med unormal form siges at være forvrænget.

Det menneskelige ansigt har spejlsymmetri omkring ét plan, medianen. For at der kan være symmetri i ansigtet, skal to betingelser være opfyldt.6 For det første skal hver af de enheder, som ansigtet består af, være symmetrisk, en betingelse, der kaldes objektsymmetri. For det andet skal hver af enhederne være symmetrisk rettet ud i forhold til medianplanet, en betingelse, der kaldes symmetrisk tilpasning. Kæberne kan have symmetriske deformationer, enten på grund af objektasymmetri eller på grund af fejljustering. Udtrykkene mandibulær asymmetri og maxillær asymmetri henviser til abnormiteter i objektsymmetri; mens udtrykket asymmetrisk alignment anvendes til at betegne unormal alignment, der forårsager asymmetri.

Fuldstændighed henviser til kæbens helhedsgrad. En kæbe kan være ufuldstændig, fordi en af dens processer ikke har udviklet sig fuldt ud; for eksempel agenesi af underkæbens kondylære procesus, hvilket kan ses ved hemifacial mikrosomi. Kæben kan også være ufuldstændig, fordi nogle af de embryologiske processer i kæben ikke er smeltet sammen (f.eks. spaltning) eller på grund af en erhvervet defekt.

De forskellige typer kæbe-deformiteter (størrelse, position, orientering, form, symmetri og fuldstændighed) er ofte korreleret.6, 7 For eksempel kan asymmetrisk tilpasning ikke forekomme uden mindst én anden deformitet (dvs. laterognathia, unormal roll eller unormal yaw).

Som nævnt ovenfor kan kæbe-deformiteter også påvirke tænderne. Ligesom ICD-CM3 tager vores klassifikationsskema kun hensyn til tanddeformiteter, der medfører malocclusion. Malocclusion kan skyldes, at en eller flere tænder i tandbuen er forskubbet, eller fordi den øvre og nedre tandbue ikke er koordineret (figur 2).

Inden for en tandbue kan deformitet påvirke tandretning, nivellering eller afstanden mellem tænderne. Justering henviser til placeringen af tænderne i en bue. Ved ideel justering danner incisalkanterne på fortænderne og de buccal-kuspale kamme på hjørnetænderne, præmolarerne og molarerne en bue. Der kan opstå fejljustering på grund af tandforskydning, tandkipning eller tandrotationer. Ved forskydning flyttes en tand ud af buen med kroppen. Ved tipping er en tand unormalt skråt placeret. Ved rotationer er en tand fejljusteret på grund af unormal rotation omkring sin lange akse.

Nivellering henviser til tændernes lodrette placering. En unormal nivellering kan påvirke en enkelt tand eller hele buen. Ved denne vurdering måler man tændernes lodrette position i forhold til deres okklusale plan. Med andre ord måler man de nedre tænders lodrette positioner i forhold til det mandibulære okklusalplan og de øvre tænders lodrette positioner i forhold til det maxillære okklusalplan.

En individuel tand er i infraokklusion eller supraokklusion, når den er placeret under eller over sit tildelte okklusalplan. For hele tandbuen vurderer man tandudjævningen ved at måle Spee-kurven. Fra den centrale incisor bagud til den sidste kindtand skal alle tændernes cusper indskrive enten et fladt plan eller et kurvet plan med en let opadgående konkavitet. Tanddeformiteter kan skabe en dyb eller en omvendt Spee-kurve. En Spee-kurve er dyb, når tændernes hjørnespidser tegner et plan med kraftig opadgående krumning. Kurven er omvendt, når planets krumning har konkavitet nedad.

I en tandbue skal tænderne have normal afstand mellem hinanden; det vil sige, at tilstødende tænder skal berøre hinanden uden at trænge hinanden. Afstanden er unormal, når der er diastemier, eller når buen ikke kan rumme tænderne. Den første betingelse er overdreven tandafstand, den anden er overbelastning af tænderne.

Dertil kommer, at der kan opstå tanddeformiteter, når den øvre og nedre bue ikke er harmoniseret. For at der kan opstå normal okklusion, er det ikke tilstrækkeligt, at de øvre og nedre tænder er normalt anbragt i en bue. De øvre og nedre tandbuer skal også være koordinerede: i position, form og tandstørrelse.

Diskordante tandbuestillinger forårsager malocclusion. Denne manglende overensstemmelse kan forekomme i alle kardinalplanerne: anteroposterior, vertikal og tværgående.

Vi vurderer anteroposterior okklusale relationer på tre forskellige steder. De er: første kindtand, hjørnetand og centrale fortænder. Ved denne vurdering er referencerammen det øverste gebis; det vil sige, at undersøgeren vurderer den anteroposterior position af de nederste tænder i forhold til hypotetiske statiske øverste tænder.

Angels molarforhold vurderer placeringen af den nederste første molars bukkale rille i forhold til den øverste molars mesiobukkale cusp.8 I et ideelt klasse I-molarforhold er disse landemærker sammenfaldende. I et klasse II-forhold er den nederste molars rille bag den øverste cusp; i et klasse III-forhold er den foran. En lignende vurdering foretages i hjørnetandsregionen. I et klasse I-forhold mellem hjørnetænder falder den nedre hjørnetand-første præmolære skråning sammen med den øvre hjørnetands spids. I en klasse II er skråningen bag den øvre hjørnetandshøjde, og i en klasse III er den foran. Endelig måler vi overjet i incisalområdet. Overjet er den horisontale afstand mellem incisalkanterne på de øverste og nederste centrale fortænder. Når den nederste incisalkant er sammenfaldende med den øverste, er overjet nul. Når den er bagved, har målingen en positiv værdi; foran er den negativ. Den ideelle overjet er +2 mm.

Baseret på disse vurderinger inddeler man okklusionen i neutrocclusion, distocclusion eller mesiocclusion. Ved neutrocclusion er molar- og hjørnetandsrelationerne klasse I, og overjet er normalt. Ved distocclusion er forholdet mellem kindtand og hjørnetand klasse II, og overjet er enten større end normalt (division 1) eller normalt (division 2). Ved mesiocclusion er forholdet mellem kindtænder og hjørnetænder klasse III, og overjet er mindre end normalt, normalt negativt.

Positionsdiskordans mellem de øvre og nedre tandbuer forekommer også i lodret retning. Manglende vertikalt overlap mellem de øverste og nederste tænder giver et åbent bid. Det kan være kan være anterior eller posterior.

Ekscessivt vertikalt overlap af de forreste tænder resulterer i et dybt bid. Overdreven vertikalt overlap af de posteriore tænder resulterer i bagbid kollaps. Sidstnævnte tilstand kan kun opstå, når der mangler mange bageste tænder, og de resterende tænder ikke har nogen modstående okklusion, eller når der er fuldstændigt krydsbid af de bageste tænder.

Endelig kan der også opstå uoverensstemmelse mellem over- og underkæbenes tandbuer i den tværgående dimension. Normalt er de bukkale cusper af de maxillære posteriore tænder lateralt i forhold til de bukkale cusper af de mandibulære tænder. Når det omvendte sker, er der tale om et posteriort krydsbid. I ekstreme tilfælde kan alle de nederste tænder være inde i de øverste, en tilstand, der er kendt som Brodie-bid. Omvendt kan de øverste tænder være inde i de nederste, en tilstand, der kaldes saksebid.

Som tidligere nævnt kan de øvre og nedre buer okkludere unormalt, fordi de har forskellige former. For eksempel passer en “U”-formet nedre bue ikke til en “V”-formet øvre bue. Den manglende formkongruens mellem de øvre og nedre tænder resulterer i en uoverensstemmelse mellem buens form.

For at opnå en god tandformsdiskrepans i klasse I-oblusion skal bredden (mesio-distal størrelse) af de nedre tænder være proportional med bredden af de øvre.9 Når denne proportionalitet mangler, har tandbuerne en tandstørrelsesdiskrepans.