Die Operation
Bei diesem Verfahren werden lose Haut und Blasen entfernt und trübe Brandblasenflüssigkeit zur mikrobiologischen Untersuchung geschickt. Es werden zwei Elektrokauter-Dispersionsgeräte benötigt. Eine Megadyne-Matratze ist ein großer Fortschritt. Die Entnahme der Spenderhaut erfolgt zu Beginn des Eingriffs und wird häufig durch Instillation von 0,9 %iger oder 0,45 %iger Kochsalzlösung, vorzugsweise mit Epinephrin, unterstützt.
Die Exzision beginnt mit dem Patienten in Bauchlage. Es wird eine tangentiale oder fasziale Exzision der Schultern, des Rückens, des Gesäßes und der Oberschenkel durchgeführt, je nach Bedarf. Es wird ein breitmaschiges Autotransplantat mit Allotransplantat oder Biobrane™-Overlay verwendet. Steht nicht genügend Autotransplantat zur Verfügung, wird die exzidierte Wunde mit ungedehntem, 1 : 1,5 maschigem, frischem Allotransplantat abgedeckt. Andere Alternativen sind Hautersatzmaterialien wie Biobrane™ oder Transcyte™ oder kryokonserviertes Allograft. Hautersatzmaterial ist bei massiven Verbrennungen, insbesondere an den posterioren Oberflächen, infektionsanfällig, kann aber selektiv an den anterioren flachen Oberflächen verwendet werden. Über der mit Antibiotika imprägnierten Gaze werden mehrere Lagen voluminöser Mullverbände (bei Allografts) oder Exudry™-Verbände (bei Verwendung von Biobrane™) angebracht. Dicke Seidennähte werden in einer Reihe entlang der Flanken angebracht und zu einer Schlaufe gebunden. Anschließend werden Bänder an den Schlaufen befestigt und als Polsterung über den sperrigen Mullverband gebunden. Eine weitere Alternative ist das Anlegen mehrerer Lagen mit Chlorhexidin imprägnierter Vaseline-Mullbinden (Bactigras™), die mit mehreren Klammern befestigt werden. Der Patient wird dann in die Rückenlage gebracht. An den Gliedmaßen werden häufig sterilisierbare Silikonstauungen verwendet, um den Blutverlust zu verringern. Schwache Epinephrin-Klysmen, topische 1:10 000 Epinephrin-Spülung, topisches 5-20%iges Thrombinlösungsspray, mit Epinephrin getränkte Lappen/Schwämme und Kompressionsverbände sind allesamt Techniken zur Begrenzung des Blutverlusts während des Debridements. Nach dem Anlegen von Kompressionsverbänden wird ein Elektrokauter verwendet, um die verbleibenden, größeren Blutungen zu kontrollieren.
Die Exzision der Faszien ist für die Bereiche erforderlich, in denen Fett verbrannt wurde, und häufig bei massiven Verbrennungen. Dabei wird die gesamte Haut einschließlich des gesamten subkutanen Fetts bis zur Schicht der anlegenden Faszie chirurgisch entfernt. Die Vorteile dieser Technik liegen darin, dass die Transplantate sehr gut auf der Faszie haften und der Blutverlust geringer ist. Sepsis-Episoden führen zu einer ischämischen Nekrose des subkutanen Fettgewebes infolge einer schlechten peripheren Durchblutung und mikrovaskulären Stase. Dies wird bei Patienten mit sehr großen Verbrennungen problematisch und führt zu einem späten Transplantatverlust, und diese ischämischen Bereiche werden zu Portalen für invasive Wundsepsis. Die Nachteile der Faszienexzision sind Lymphödeme und Konturdeformitäten. Da alle Lymphgefäße entnommen werden, ist ein Lymphödem der abhängigen Teile oft problematisch. Das entnommene Fett regeneriert sich nie und kann den entnommenen Bereichen ein spindeldürres Aussehen verleihen, während jede Zunahme des Körperfetts in den verbleibenden Fettgewebsschichten abgelagert wird. Mondgesichter und dicke Hälse können die Folge sein. Die Faszienexzision ist auch bei lebensbedrohlicher invasiver Wundsepsis, insbesondere bei Pilzen und Hefepilzen wie Aspergillus und Candida, sowie bei großen Bereichen mit fehlgeschlagener Transplantatentnahme bei schwerkranken Patienten mit massiven Verbrennungen indiziert.
Die Patienten kehren in den Operationssaal zurück, sobald die Spenderstellen abgeheilt sind, um weitere Autotransplantate zu entnehmen und nicht haftende Allotransplantate oder infiziertes Hautersatzmaterial zu ersetzen. Bei schwer verbrannten Kindern, die mit rekombinantem humanem Wachstumshormon (GH) behandelt wurden, zeigte sich eine um 25 % beschleunigte Wundheilung an der Spenderstelle, selbst wenn die Patienten infiziert und unterernährt waren. Bei einem Drittel der Patienten kommt es zu einer vorübergehenden Hyperglykämie, die Insulin erfordert. Die mit GH behandelten Patienten benötigen weniger infundiertes Albumin, um einen normalen Serumspiegel aufrechtzuerhalten, was auf eine positive Nettoproteinbilanz hindeutet.42 Der übliche Krankenhausaufenthalt für einen 30 kg schweren Patienten mit einer Verbrennung von 60 % der Körperoberfläche von 42 Tagen konnte auf 32 Tage reduziert werden. Diese enorme Verkürzung des Krankenhausaufenthalts führte zu einer Nettoeinsparung von 15 % bei den Gesamtkosten. Auch bei einer Gruppe von Patienten, die nicht operativ behandelt wurden, wurden heilsame Auswirkungen dokumentiert. Die Sterblichkeitsrate sank von 45 auf 8 %.43 Es muss zwar eingeräumt werden, dass zwei europäische Studien an kritisch kranken Erwachsenen mit gemischter Ätiologie eine erhöhte Sterblichkeit in den mit GH behandelten Gruppen zeigten, aber diese Erfahrung wurde in der massiv verbrannten pädiatrischen Population in Nordamerika nicht wiederholt.44 Es hat sich gezeigt, dass die hypertrophe Narbenbildung durch die Behandlung mit GH nicht verschlimmert wird.45
Andere Anabolika haben sich als vielversprechendes Mittel zur Beschleunigung der Wundheilung bei schwer verletzten, katabolen Verbrennungspatienten erwiesen.46 Oxandrolon in einer Dosis von 20 mg/Tag (0,1 mg/kg in zwei geteilten Dosen) hat sowohl in Tiermodellen als auch in klinischen Studien eine positive Wirkung auf die Proteinkinetik und die Wundheilung gezeigt. Abgemagerte Kinder mit massiven Verbrennungen, deren Behandlung sich im Durchschnitt um 30 Tage verzögerte, wurden durch Oxandrolon 0,2 mg/kg/Tag ebenfalls erheblich unterstützt. Die Proteinkinetik normalisierte sich, ein weiterer Gewichtsverlust wurde verhindert, und die Wundheilung wurde verbessert. Die Wundheilung an der Spenderstelle war bei mit Oxandrolon behandelten schwer verbrannten Erwachsenen um 20 % schneller als bei unbehandelten. Diese pharmakologischen Wirkstoffe sind zwar eine große Hilfe für Schwerstverbrannte, aber sie sind nur eine Ergänzung zu einer frühzeitigen, nahezu vollständigen Exzision und einer raschen Wundabdeckung.