Abstract
Ein Fall von Windpocken bei einer 94-jährigen Frau wird beschrieben. Serologische Tests auf das Varicella-Zoster-Virus (VZV), die an frühen und späten Serumproben durchgeführt wurden, bestätigten eine primäre VZV-Infektion. Die Patientin erholte sich, erlitt aber siebzehn Tage nach der Vorstellung einen Schlaganfall, an dem sie später starb. Windpocken bei älteren Menschen sind relativ selten – dieser Fall ist möglicherweise der älteste beschriebene Fall von im Labor nachgewiesenen Windpocken -, aber sie sind eine lebensbedrohliche Krankheit. Der Varizellen-Impfstoff ist für immunkompetente Personen ab 12 Monaten zugelassen, wird im Vereinigten Königreich jedoch nur anfälligen Beschäftigten im Gesundheitswesen und engen Kontaktpersonen von immungeschwächten Patienten angeboten. In den USA wird der Impfstoff für alle empfänglichen Jugendlichen und Erwachsenen empfohlen. Die gleiche Empfehlung sollte auch im Vereinigten Königreich ausgesprochen werden.
1. Einleitung
Die Windpocken gelten in den gemäßigten Zonen der Welt als universelle Infektion im Kindesalter mit einer >90%igen Seropositivität im Jugendalter. Wird die Infektion in der Kindheit verpasst, ist der nächste wahrscheinliche Zeitpunkt für eine VZV-Exposition wahrscheinlich, wenn junge Erwachsene eigene Kinder haben. Es wird ein Fall von Windpocken bei einer 94-jährigen Frau beschrieben, die keine Kinder hatte. Windpocken bei älteren Menschen sind zwar selten, aber lebensbedrohlich und könnten durch eine breitere Anwendung des Varizellen-Impfstoffs als derzeit im Vereinigten Königreich empfohlen verhindert werden. Dies wird vor dem Hintergrund der relativ neuen Empfehlungen für eine breitere Anwendung der Varizellen-Impfung in den USA begründet.
2. Fallbericht
Eine Frau im Alter von 94 Jahren (und 50 Wochen) stellte sich mit einem ausgedehnten Ausschlag von etwa 48 Stunden Dauer bei ihrem Hausarzt vor. Sie gab an, noch nie Windpocken gehabt zu haben und dass ihr Mann drei Wochen zuvor an einem Zoster erkrankt war. Bei der Untersuchung schien sie sich nicht unwohl zu fühlen und war apyrexial. Im Gesicht, an den Gliedmaßen und am Rumpf zeigte sich ein vesikulärer Ausschlag, der auf Windpocken hindeutete und nicht auf ein einzelnes Dermatom begrenzt war. Es wurde mit Famciclovir 250 mg im Abstand von 8 Stunden begonnen. Bei der Nachuntersuchung am nächsten Tag war der Ausschlag sehr typisch für Windpocken mit einer gewissen Verkrustung der älteren Läsionen. Sie fühlte sich schwach, blieb aber apyrexial und hatte keine Symptome oder Anzeichen in der Brust.
Das an diesem zweiten Tag der klinischen Untersuchung entnommene Serum war positiv für Varicella-Zoster-Virus (VZV)-IgM-Antikörper mittels Enzymimmunoassay (EIA) (Trinity Biotech) und negativ für VZV-IgG (EIA), was auf eine frühe Windpockeninfektion hindeutet. Ein zweites Serum, das zwei Tage später entnommen wurde, zeigte die gleichen serologischen VZV-Ergebnisse, nur dass das IgM noch reaktiver war. Ein drittes Serum, das weitere fünfzehn Tage später entnommen wurde, zeigte eine Serokonversion von VZV-IgG zu positiv (stark reaktiv), wobei das IgM weiterhin positiv war. Die Ergebnisse bestätigten eine primäre VZV-Infektion. Ein viraler Abstrich der Hautläsionen wurde nicht entnommen.
Sieben Tage nach der Erstvorstellung erholte sich der Patient gut, und alle Hautläsionen waren verkrustet, wobei frühere Läsionen deutliche Anzeichen der Heilung zeigten. Weitere zehn Tage später, nachdem sie sich vollständig erholt hatte, entwickelte die Patientin plötzlich eine ausgeprägte Halbseitenlähmung, an der sie einen Monat später starb. Die Computertomographie bestätigte einen akuten Hirninfarkt in der rechten Hemisphäre, der mit der mittleren Hirnarterie verbunden war. Eine Obduktion wurde nicht durchgeführt.
3. Diskussion
Das Fehlen von VZV-spezifischen IgG-Antikörpern zu Beginn einer Windpocken-ähnlichen Erkrankung kann als Beweis für eine primäre VZV-Infektion gewertet werden, sobald eine anschließende Serokonversion zu IgG-positiv nachgewiesen wird. Es ist bekannt, dass die zellvermittelte Immunität gegen VZV mit zunehmendem Alter nachlässt und dass dies der Mechanismus der reaktivierten Krankheit ist, aber es ist davon auszugehen, dass die Antikörperspiegel bei ansonsten gesunden älteren Menschen bis ins neunte und zehnte Lebensjahrzehnt bestehen bleiben. Diese Tatsache und die von der beschriebenen Patientin freiwillig gemachte Angabe, dass sie nie Windpocken gehabt hatte, überzeugten uns davon, dass es sich um einen eindeutigen Fall einer primären VZV-Infektion handelte.
Die beschriebene Patientin hatte das Pech, in einem so späten Alter zum ersten Mal mit dem Varizellenvirus in Berührung zu kommen – die Exposition stammte mit ziemlicher Sicherheit von der Augenzostererkrankung ihres Ehemanns. In der Literatur finden sich Patienten mit Windpocken im Alter von 86, 87 und 88 Jahren, wobei nur der 87-jährige Mann die Krankheit überlebte. Der in diesem Fallbericht beschriebene Patient ist möglicherweise der älteste im Labor nachgewiesene Fall von Windpocken.
Eine geschwächte zellvermittelte Immunität, wie sie bei älteren Menschen zu erwarten ist, würde eine schwerere Grunderkrankung begünstigen. Eine verzögerte oder geschwächte virusspezifische T-Zell-Erkennung korreliert nachweislich mit einem schwereren Verlauf der Windpocken. Auch Komplikationen wie Pneumonitis, Enzephalitis und bakterielle Sekundärinfektionen der Hautläsionen können bei älteren Menschen schwerwiegendere Folgen haben. Um wirksam zu sein, müssen orale Virostatika innerhalb von 24 Stunden nach Auftreten des Windpockenausschlags verabreicht werden, so dass es unwahrscheinlich ist, dass die Behandlung mit Famciclovir (das im Vereinigten Königreich nicht zugelassen ist, wenn es für Windpocken verwendet wird) bei der beschriebenen Patientin für ihre unkomplizierte Genesung verantwortlich war. Interessant ist die Vermutung, dass die Halbseitenlähmung der Patientin eine kurzzeitig verzögerte Komplikation der Windpocken war. Eine verzögerte kontralaterale Halbseitenlähmung ist eine gut beschriebene Komplikation des Zoster ophthalmicus, aber eine verzögerte Halbseitenlähmung ist auch als seltene Komplikation von Windpocken bei Kindern bekannt. Dem Patienten wurde weder Liquor entnommen noch stand postmortales Gewebe für histologische Untersuchungen zur Verfügung, die einen kausalen Zusammenhang mit den Windpocken hätten belegen können. Die Patientin litt außerdem an Vorhofflimmern und nahm kein Warfarin ein, so dass ein embolisches Ereignis im Zusammenhang mit dieser Erkrankung die alleinige Ursache ihres Schlaganfalls gewesen sein könnte.
Ein abgemilderter Varizellen-Lebendimpfstoff ist im Vereinigten Königreich seit einigen Jahren für immunkompetente Personen ab 12 Monaten zugelassen, wird aber derzeit nur empfänglichem Gesundheitspersonal und Haushaltskontakten von immungeschwächten Patienten angeboten. In den USA ist der Impfstoff seit 1995 Teil des routinemäßigen Impfplans für Kinder, und er hat die Windpockenmorbidität und -sterblichkeit erfolgreich reduziert, wurde aber erst vor kurzem offiziell für alle empfänglichen Jugendlichen und Erwachsenen empfohlen. Obwohl in den amerikanischen Empfehlungen keine bestimmte Altersgruppe von Erwachsenen genannt wird, geht man allgemein davon aus, dass der Impfstoff von den heutigen älteren Erwachsenen wahrscheinlich nicht benötigt wird, zumindest nicht zur Verhütung von Windpocken. Stattdessen zielten alle Studien über die Verwendung des Varizellen-Impfstoffs bei älteren Menschen auf die Vorbeugung von Herpes zoster ab, und dies erforderte eine höhere Potenz des Varizella-Zoster-Virus (OKA-Stamm) als die 1350 Plaque-bildenden Einheiten (PFU), die in jedem 0,5 ml des Impfstoffs „Varivax“ (Merck) enthalten sind. Der kürzlich in den USA zugelassene Zoster-Impfstoff „Zostavax“ (Merck) hat eine mindestens 14-fach höhere Wirksamkeit als Varivax. Dies bedeutet jedoch nicht, dass eine hohe Potenz unbedingt erforderlich ist, um Windpocken bei älteren Menschen zu verhindern. Trannoy et al. erreichten eine verstärkte humorale und zellvermittelte Immunität bei älteren Menschen mit einer einzigen Impfstoffdosis, die eine Viruspotenz von nur 3200 PFU enthielt, und versuchten es nicht mit einer niedrigeren Potenz. Für Erwachsene werden zwei Dosen des Varizellenimpfstoffs empfohlen (im Abstand von 4-8 Wochen); ob dies eine ausreichende Wirksamkeit für ältere Personen bietet, wird möglicherweise nie in einer klinischen Studie getestet, aber wir glauben, dass empfängliche ältere Personen – und wir haben gezeigt, dass es sie gibt – davon profitieren könnten. Es wäre nützlich, Fallberichte einzelner älterer Patienten zu haben, deren Immunogenität nach der Impfung getestet wurde; dies würde wahrscheinlich zusätzlich zu Tests der zellvermittelten Immunität empfindlichere serologische Tests (wie den zeitaufgelösten Fluoreszenz-Immunoassay) erfordern, als routinemäßig in den meisten medizinischen Virologielabors zur Verfügung stehen, da die meisten kommerziellen Assays nicht empfindlich genug sind, um immer eine durch den Impfstoff induzierte Immunität gegen VZV nachzuweisen.
Im Vereinigten Königreich und in anderen Ländern ist die Verwendung des Varizellen-Impfstoffs bei gesunden Kindern nach wie vor umstritten; eine genauere Prüfung des Kosten-Nutzen-Verhältnisses scheint erforderlich zu sein. Angesichts der hohen Risiken, die mit einer primären VZV-Infektion im Erwachsenenalter verbunden sind, ist es jedoch schwer vorstellbar, warum die Varizellen-Impfung nicht allen empfänglichen Jugendlichen und Erwachsenen angeboten werden kann. Wenn ältere Menschen generell als unzuverlässig gelten, wenn es darum geht, sie routinemäßig oder nach einer Exposition zu einer früheren Windpockenerkrankung zu befragen, so kann zumindest die Impfung jüngerer Erwachsener eine noch schwerere Erkrankung verhindern, wenn sie viel älter sind.