Abstract
Se descrie un caz de varicelă la o femeie de 94 de ani. Testele serologice pentru virusul Varicella zoster (VZV) efectuate pe probe serice timpurii și târzii au confirmat infecția primară cu VZV. Pacienta s-a recuperat, dar la șaptesprezece zile de la prezentare a dezvoltat un accident vascular cerebral în urma căruia a murit ulterior. Varicela la persoanele în vârstă este relativ rară – acest caz poate fi cel mai vechi caz de varicelă dovedit în laborator descris – dar este o boală care pune în pericol viața. Vaccinul împotriva varicelei este autorizat pentru a fi utilizat la persoanele imunocompetente în vârstă de 12 luni sau mai mult, dar în Marea Britanie este oferit doar lucrătorilor din domeniul sănătății susceptibili și contacților apropiați ai pacienților imunocompromiși. În SUA, vaccinul este recomandat pentru toți adolescenții și adulții susceptibili. Aceeași recomandare ar trebui să fie făcută și în Marea Britanie.
1. Introducere
Varicela este considerată o infecție universală în copilărie în părțile temperate ale lumii, cu o seropozitivitate de >90% până la adolescență. Dacă a fost ratată în timpul copilăriei, următorul moment cel mai probabil de expunere la VZV este probabil atunci când adulții tineri au proprii lor copii. Este descris un caz de varicelă la o femeie de 94 de ani care nu avusese copii. Varicela la persoanele în vârstă este neobișnuită, dar pune în pericol viața și ar putea fi prevenită printr-o utilizare mai largă a vaccinului împotriva varicelei decât se recomandă în prezent în Marea Britanie. Se face o pledoarie în acest sens în lumina recomandărilor relativ recente privind utilizarea mai largă a vaccinului împotriva varicelei în SUA.
2. Raport de caz
O femeie în vârstă de 94 de ani (și 50 de săptămâni) s-a prezentat la medicul ei de familie cu o erupție cutanată generalizată cu o durată de aproximativ 48 de ore. Ea a declarat voluntar că nu avusese niciodată varicelă și că soțul ei suferise de zoster oftalmic cu trei săptămâni înainte. La examinare, ea nu părea să se simtă rău și era apirexicală. Avea o erupție veziculară pe față, membre și trunchi, în concordanță cu varicela, fără semne de localizare la un singur dermatom. S-a început administrarea de famciclovir 250 mg, la 8 ore. La reexaminarea din ziua următoare, erupția cutanată era foarte tipică pentru varicelă, cu unele cruste pe leziunile mai vechi. Se simțea slăbită, dar a rămas aprigă și nu avea simptome sau semne toracice.
Serul recoltat în această a doua zi de revizuire clinică a fost pozitiv pentru anticorpii IgM ai virusului Varicella zoster (VZV) prin testul imunoenzimatic (EIA) (Trinity biotech) și negativ pentru VZV IgG (EIA), în concordanță cu o infecție timpurie de varicelă. Un al doilea ser recoltat două zile mai târziu a prezentat aceleași rezultate serologice VZV, cu excepția faptului că IgM a fost și mai reactiv. Un al treilea ser de urmărire recoltat după alte cincisprezece zile a arătat o seroconversie a IgG VZV la pozitiv (puternic reactiv), IgM rămânând pozitiv. Rezultatele au confirmat infecția primară cu VZV. Nu a fost recoltat un tampon viral de pe leziunile cutanate.
La șapte zile de la prezentarea inițială, pacientul își revenea bine și toate leziunile cutanate aveau cruste, cele anterioare prezentând clar semne de vindecare. Alte zece zile mai târziu, după o recuperare completă, pacienta a dezvoltat brusc o hemiplegie densă din cauza căreia a murit o lună mai târziu. Tomografia computerizată a confirmat un infarct cerebral acut în emisfera dreaptă asociat cu artera cerebrală medie. Nu s-a efectuat o autopsie postmortem.
3. Discuție
Absența anticorpilor IgG specifici VZV la începutul unei boli asemănătoare varicelei poate fi luată ca dovadă a infecției primare cu VZV odată ce se demonstrează seroconversia ulterioară la IgG pozitiv. Este bine cunoscut faptul că imunitatea mediată celular față de VZV scade odată cu înaintarea în vârstă și că acesta este mecanismul bolii reactivate, dar este de așteptat ca nivelurile de anticorpi să persiste, chiar și în a noua și a zecea decadă de viață la persoanele în vârstă altfel sănătoase . Acest fapt, împreună cu istoricul încrezător oferit voluntar de pacienta descrisă, conform căruia nu a avut niciodată varicelă, ne-a convins că acesta a fost un caz clar de infecție primară cu VZV.
Pacienta descrisă a avut ghinionul de a fi expusă pentru prima dată la virusul varicelei pentru prima dată la o vârstă atât de târzie – expunerea provenind aproape sigur de la zosterul oftalmic al soțului ei. O analiză a literaturii de specialitate relevă pacienți cu varicelă la 86 , 87 și 88 de ani, doar bărbatul de 87 de ani supraviețuind bolii. Pacienta descrisă în acest raport de caz poate fi cel mai vechi caz de varicelă dovedit în laborator înregistrat.
O imunitate mediată celulară slăbită la care ne-am putea aștepta la o persoană în vârstă ar predispune la o boală primară mai severă. S-a demonstrat că recunoașterea întârziată sau slăbită a celulelor T specifice virusului se corelează cu un rezultat mai grav în varicela . Complicațiile, cum ar fi pneumonita, encefalita și infecția bacteriană secundară a leziunilor cutanate pot avea, de asemenea, consecințe mai grave la persoanele în vârstă. Pentru a fi eficiente, antiviralele orale trebuie începute în termen de 24 de ore de la debutul erupției de varicelă, astfel încât este puțin probabil ca tratamentul cu famciclovir (neomologat în Marea Britanie dacă este utilizat pentru varicelă) la pacienta descrisă să fi fost responsabil pentru recuperarea fără complicații a acesteia. Este interesant de speculat că hemiplegia pacientei a fost o complicație întârziată pentru scurt timp a varicelei. Hemiplegia contralaterală întârziată este o complicație bine descrisă a zosterului oftalmologic, dar hemiplegia întârziată este, de asemenea, recunoscută ca o complicație rară a varicelei la copii . Lichidul cefalorahidian nu a fost colectat de la pacient și nici țesutul postmortem nu a fost disponibil pentru studii histologice care ar fi putut furniza dovezi pentru a susține o asociere cauzală cu varicela. Pacienta suferea, de asemenea, de fibrilație atrială și nu lua warfarină, astfel încât un eveniment embolic asociat cu această afecțiune ar fi putut fi singura cauză a accidentului vascular cerebral.
Un vaccin viu atenuat împotriva varicelei a fost autorizat de câțiva ani în Marea Britanie pentru utilizare la persoanele imunocompetente cu vârsta de 12 luni sau mai mari, dar în prezent este oferit doar lucrătorilor din domeniul sănătății susceptibili și contacților casnici ai pacienților imunocompromiși . În SUA, vaccinul a fost inclus în calendarul de vaccinare de rutină a copiilor încă din 1995 și a avut succes în reducerea morbidității și mortalității cauzate de varicelă, dar abia recent a fost recomandat în mod oficial pentru toți adolescenții și adulții susceptibili . Deși în recomandările americane nu este specificată nicio grupă de vârstă anume a adulților, se presupune în general că vaccinul nu este probabil să fie necesar pentru adulții în vârstă de astăzi, cel puțin nu pentru a preveni varicela. În schimb, studiile privind utilizarea vaccinului împotriva varicelei la vârstnici au vizat toate prevenirea herpesului zoster și acest lucru a necesitat o potență mai mare a virusului Varicella zoster (tulpina OKA) decât cele 1350 de unități formatoare de plăci (PFU) conținute în fiecare 0,5 ml de vaccin „Varivax” (Merck). Vaccinul zoster recent autorizat în SUA, „Zostavax” (Merck), are o potență de cel puțin 14 ori mai mare decât cea a Varivax . Cu toate acestea, acest lucru nu înseamnă că o potență ridicată este neapărat necesară pentru a preveni varicela la persoanele în vârstă. Trannoy et al. au obținut o imunitate umorală și celulară crescută la subiecții vârstnici cu o singură doză de vaccin care conținea o potență a virusului de doar 3200 PFU și nu au încercat o potență mai mică. Pentru adulți, se recomandă două doze de vaccin împotriva varicelei (la 4-8 săptămâni distanță); este posibil ca acest lucru să nu poată fi testat niciodată într-un studiu clinic, dar credem că persoanele vârstnice susceptibile – și am demonstrat că acestea există – ar putea beneficia. Ar fi util să avem rapoarte de caz de pacienți vârstnici individuali cu imunogenitatea lor testată după vaccinare; acest lucru ar necesita probabil, pe lângă testele de imunitate mediată celular, teste serologice mai sensibile (cum ar fi Time-Resolved Fluorescence Immunoassay ) decât cele disponibile în mod obișnuit în majoritatea laboratoarelor de virologie medicală, deoarece majoritatea testelor comerciale nu au sensibilitatea necesară pentru a detecta întotdeauna imunitatea indusă de vaccin împotriva VZV .
În Marea Britanie, precum și în alte țări, utilizarea vaccinului împotriva varicelei la copiii sănătoși rămâne controversată; pare a fi necesară o examinare mai îndelungată a raportului cost-beneficiu. Cu toate acestea, având în vedere riscurile ridicate asociate cu infecția primară cu VZV la vârsta adultă, este greu de conceput de ce vaccinul antivaricela nu poate fi oferit tuturor adolescenților și adulților susceptibili. Dacă persoanele în vârstă sunt considerate, în general, ca fiind un grup nesigur de interogat cu privire la un istoric trecut de varicelă, fie în mod obișnuit, fie după expunere, cel puțin vaccinarea adulților mai tineri poate preveni o boală și mai gravă atunci când aceștia sunt mult mai în vârstă.
.