Abstract
Een geval van waterpokken bij een 94-jarige vrouw wordt beschreven. Serologische tests voor Varicella zoster virus (VZV), uitgevoerd op vroege en late serummonsters, bevestigden primaire VZV-infectie. De patiënte herstelde, maar zeventien dagen na de presentatie ontwikkelde ze een beroerte waaraan ze vervolgens overleed. Waterpokken bij oudere mensen is relatief zeldzaam – dit geval is wellicht het oudste beschreven geval van laboratoriumbewezen waterpokken – maar het is een levensbedreigende ziekte. Het varicella-vaccin is toegelaten voor gebruik bij immunocompetente personen van 12 maanden of ouder, maar wordt in het VK alleen aangeboden aan gezondheidswerkers die daarvoor gevoelig zijn en aan naaste contacten van immunocompetente patiënten. In de VS wordt het vaccin aanbevolen voor alle vatbare adolescenten en volwassenen. Dezelfde aanbeveling zou in het VK moeten worden gedaan.
1. Inleiding
Chickenpox wordt beschouwd als een universele kinderinfectie in gematigde delen van de wereld met >90% seropositiviteit tegen de adolescentie. Als de infectie tijdens de kinderjaren wordt gemist, is de volgende meest waarschijnlijke periode van blootstelling aan VZV waarschijnlijk wanneer jonge volwassenen zelf kinderen krijgen. Er is een geval van waterpokken beschreven bij een 94-jarige vrouw die geen kinderen had gehad. Waterpokken bij oudere mensen is ongewoon maar levensbedreigend en zou kunnen worden voorkomen door een ruimer gebruik van het varicella-vaccin dan momenteel in het VK wordt aanbevolen. Hiervoor wordt gepleit in het licht van relatief recente aanbevelingen voor een ruimer gebruik van varicellavaccin in de VS.
2. Case Report
Een vrouw van 94 jaar (en 50 weken) meldde zich bij haar huisarts met een wijdverspreide huiduitslag die ongeveer 48 uur aanhield. Zij verklaarde dat zij nooit waterpokken had gehad en dat haar man drie weken daarvoor oogheelkundige zoster had gehad. Bij onderzoek zag ze er niet onwel uit en was ze apyrexiaal. Ze had vesiculaire uitslag op haar gezicht, ledematen en romp die overeenkwam met waterpokken en geen tekenen van lokalisatie naar een enkel dermatoom. Famciclovir 250 mg, 8 uur per dag werd gestart. Bij controle de volgende dag was de huiduitslag zeer typisch voor waterpokken met wat korstvorming van oudere laesies. Ze voelde zich zwak maar bleef apyrexiaal en had geen symptomen of tekens op de borst.
Serum afgenomen op deze tweede dag van klinische controle was positief voor Varicella zoster virus (VZV) IgM antilichaam door enzyme immunoassay (EIA) (Trinity biotech) en negatief voor VZV IgG (EIA) consistent met een vroege waterpokkeninfectie. Een tweede serum dat twee dagen later werd afgenomen toonde dezelfde VZV-serologieresultaten, behalve dat de IgM nog reactiever was. Een derde vervolgserum dat nog eens vijftien dagen later werd afgenomen, toonde VZV IgG-seroconversie naar positief (sterk reactief), waarbij de IgM positief bleef. De resultaten bevestigden een primaire VZV-infectie. Een virusswab van de huidlaesies was niet afgenomen.
Zeven dagen na de eerste presentatie herstelde de patiënt goed en alle huidlaesies waren korstig geworden, waarbij eerdere laesies duidelijk tekenen van genezing vertoonden. Tien dagen later, na een volledig herstel, ontwikkelde de patiënte plotseling een dichte hemiplegie waaraan zij een maand later overleed. Computergestuurde tomografie bevestigde een acuut herseninfarct in de rechter hersenhelft in verband met de middelste cerebrale slagader. Een postmortem werd niet verricht.
3. Discussie
De afwezigheid van VZV-specifiek IgG-antilichaam vroeg in een waterpokken-achtige ziekte kan worden beschouwd als bewijs van primaire VZV-infectie zodra latere seroconversie naar IgG-positief is aangetoond. Het is bekend dat de celgemedieerde immuniteit tegen VZV afneemt naarmate men ouder wordt, en dat dit het mechanisme is van gereactiveerde ziekte, maar men kan verwachten dat de antilichaamniveaus blijven bestaan, zelfs tot in het negende en tiende decennium van het leven bij verder gezonde oudere mensen. Dit feit, samen met de zelfverzekerde anamnese van de beschreven patiënte dat ze nooit waterpokken had gehad, stelde ons tevreden dat dit een duidelijk geval was van primaire VZV infectie.
De beschreven patiënte had de pech dat ze op zo’n late leeftijd voor het eerst werd blootgesteld aan varicella virus – de blootstelling kwam vrijwel zeker van de oogheelkundige zoster van haar echtgenoot. Een overzicht van de literatuur toont patiënten met waterpokken op 86, 87 en 88 jarige leeftijd, waarbij alleen de 87 jarige man de ziekte overleefde. De patiënte in deze casusbeschrijving is mogelijk het oudste in het laboratorium aangetoonde geval van waterpokken.
Een verzwakte celgemedieerde immuniteit die we bij een bejaarde zouden verwachten, zou predisponeren voor een ernstiger primair ziektebeeld. Vertraagde of verzwakte virusspecifieke T-celherkenning blijkt samen te hangen met een ernstiger verloop van waterpokken. Complicaties zoals pneumonitis, encefalitis en secundaire bacteriële infectie van huidlaesies kunnen bij oudere mensen ook ernstiger gevolgen hebben. Om effectief te zijn moeten orale antivirale middelen binnen 24 uur na het begin van de waterpokkenuitslag worden toegediend, dus het is onwaarschijnlijk dat de famciclovir-kuur (waarvoor in het VK geen vergunning is verleend als deze voor waterpokken wordt gebruikt) bij de beschreven patiënte verantwoordelijk was voor haar ongecompliceerde herstel. Het is interessant om te speculeren dat de hemiplegie van de patiënte een kortstondig uitgestelde complicatie van de waterpokken was. Vertraagde contralaterale hemiplegie is een goed beschreven complicatie van oogheelkundige zoster, maar vertraagde hemiplegie wordt ook erkend als een zeldzame complicatie van waterpokken bij kinderen. Er werd geen hersenvocht afgenomen bij de patiënt en er was ook geen postmortaal weefsel beschikbaar voor histologisch onderzoek, dat een oorzakelijk verband met waterpokken had kunnen aantonen. De patiënte leed ook aan atriale fibrillatie en gebruikte geen warfarine, zodat een embolische gebeurtenis die met deze aandoening gepaard ging de enige oorzaak van haar beroerte zou kunnen zijn geweest.
Een levend gematigd varicellavaccin is sinds enkele jaren in het VK toegelaten voor gebruik bij immunocompetente personen van 12 maanden of ouder, maar het wordt momenteel alleen aangeboden aan gezondheidswerkers en gezinscontacten van immunocompetente patiënten die hiervoor gevoelig zijn. In de VS is het vaccin sinds 1995 opgenomen in het routinevaccinatieschema voor kinderen en is het succesvol gebleken in het verminderen van de morbiditeit en mortaliteit door waterpokken, maar het is pas onlangs formeel aanbevolen voor alle vatbare adolescenten en volwassenen. Hoewel in de Amerikaanse aanbevelingen geen specifieke leeftijdsgroep van volwassenen wordt genoemd, wordt algemeen aangenomen dat het vaccin waarschijnlijk niet nodig zal zijn voor de huidige oudere volwassenen, althans niet om waterpokken te voorkomen. In plaats daarvan waren alle studies naar het gebruik van varicella-vaccin bij ouderen gericht op de preventie van herpes zoster en hiervoor was een hogere potentie van het varicella zoster-virus (OKA-stam) nodig dan de 1350 plaque-forming units (PFU) die elke 0,5 ml van het “Varivax”-vaccin (Merck) bevat. Het zoster-vaccin “Zostavax” (Merck), waarvoor onlangs in de VS een vergunning is verleend, heeft een werkzaamheid die ten minste 14 maal zo hoog is als die van Varivax. Dit betekent echter niet dat een hoge werkzaamheid noodzakelijk is om waterpokken bij ouderen te voorkomen. Trannoy et al. bereikten een verhoogde humorale en celgemedieerde immuniteit bij ouderen met een enkele dosis vaccin met een viruspotentie van slechts 3200 PFU en probeerden geen lagere potentie uit. Voor volwassenen worden twee doses varicellavaccin aanbevolen (met een tussenpoos van 4-8 weken); of dit al dan niet voldoende werkzaamheid voor ouderen oplevert, zal wellicht nooit in een klinische studie worden getest, maar wij denken dat vatbare ouderen – en wij hebben aangetoond dat zij voorkomen – er baat bij zouden kunnen hebben. Het zou nuttig zijn om case reports te hebben van individuele oudere patiënten met hun immunogeniciteit getest na vaccinatie; dit zou, naast tests van celgemedieerde immuniteit, waarschijnlijk gevoeligere serologische tests vereisen (zoals de Time-Resolved Fluorescence Immunoassay ) dan routinematig beschikbaar is in de meeste medische virologielaboratoria, aangezien de meeste commerciële assays niet gevoelig genoeg zijn om altijd vaccin-geïnduceerde immuniteit tegen VZV te detecteren.
In het VK, en andere landen, blijft het gebruik van varicellavaccin bij gezonde kinderen controversieel; langer onderzoek naar de kosten-baten lijkt nodig te zijn. Echter, gezien de hoge risico’s verbonden aan primaire VZV infectie op volwassen leeftijd, is het moeilijk voor te stellen waarom varicella vaccin niet kan worden aangeboden aan alle vatbare adolescenten en volwassenen. Als ouderen in het algemeen worden beschouwd als een onbetrouwbare groep om te ondervragen over een voorgeschiedenis van waterpokken, hetzij routinematig, hetzij na blootstelling, kan de vaccinatie van jongere volwassenen op zijn minst een nog ernstiger ziekte voorkomen als ze veel ouder zijn.