Abstract
Det beskrivs ett fall av vattkoppor hos en 94-årig kvinna. Serologiska tester för Varicella zoster virus (VZV) utförda på tidiga och sena serumprover bekräftade primär VZV-infektion. Patienten återhämtade sig men sjutton dagar efter presentationen utvecklade hon en stroke som hon senare avled av. Vattkoppor hos äldre personer är relativt sällsynta – detta fall kan vara det äldsta beskrivna fallet av laboratoriebekräftade vattkoppor – men det är en livshotande sjukdom. Varicellavaccinet är godkänt för användning hos immunkompetenta personer som är 12 månader eller äldre, men i Förenade kungariket erbjuds endast mottaglig sjukvårdspersonal och nära kontakter till patienter med nedsatt immunförsvar. I USA rekommenderas vaccinet till alla mottagliga ungdomar och vuxna. Samma rekommendation bör ges i Storbritannien.
1. Introduktion
Skyckkoppor anses vara en universell barndomsinfektion i tempererade delar av världen med >90 % seropositivitet i tonåren. Om de missas under barndomen är nästa mest sannolika tidpunkt för exponering för VZV troligen när unga vuxna får egna barn. Ett fall av vattkoppor beskrivs hos en 94-årig kvinna som inte hade haft barn. Vattkoppor hos äldre personer är ovanliga men livshotande och skulle kunna förebyggas genom en bredare användning av varicellavaccin än vad som för närvarande rekommenderas i Storbritannien. Ett argument för detta läggs fram mot bakgrund av relativt färska rekommendationer om bredare användning av varicellavaccin i USA.
2. Fallrapport
En kvinna i åldern 94 år (och 50 veckor) presenterade sig för sin allmänläkare med ett utbrett utslag som varat i ungefär 48 timmar. Hon uppgav frivilligt att hon aldrig hade haft vattkoppor och att hennes man hade drabbats av oftalmisk zoster tre veckor tidigare. Vid undersökningen verkade hon inte ohälsosam och var apyrexiell. Hon hade vesikulärt utslag i ansiktet, på lemmarna och på bålen som överensstämde med vattkoppor och inga tecken på lokalisering till ett enskilt dermatom. Famciclovir 250 mg, 8 timmars dosering påbörjades. Vid en genomgång dagen därpå var utslaget mycket typiskt för vattkoppor med en del skorpbildning på äldre lesioner. Hon kände sig svag men förblev apyrexial och hade inga symtom eller tecken på bröstet.
Serum som samlades in denna andra dag av klinisk genomgång var positivt för varicella zoster virus (VZV) IgM-antikroppar genom enzymimmunoassay (EIA) (Trinity biotech) och negativt för VZV IgG (EIA), vilket stämmer överens med tidig vattkoppeinfektion. Ett andra serum som togs två dagar senare visade samma VZV-serologiresultat, förutom att IgM var ännu mer reaktivt. Ett tredje uppföljande serum som samlades in ytterligare femton dagar senare visade att VZV IgG-serokonversionen blev positiv (starkt reaktiv) medan IgM förblev positivt. Resultaten bekräftade primär VZV-infektion. Ett virussvabb från hudlesionerna samlades inte in.
Sju dagar efter den första presentationen återhämtade sig patienten väl och alla hudlesioner hade skorpat och de tidigare visade tydliga tecken på läkning. Ytterligare tio dagar senare, efter att ha återhämtat sig fullständigt, utvecklade patienten plötsligt en tät hemiplegi som hon avled av en månad senare. Datortomografi bekräftade en akut hjärninfarkt i höger hjärnhalva i samband med den mellersta hjärnartären. En obduktion utfördes inte.
3. Diskussion
Frånvaron av VZV-specifika IgG-antikroppar tidigt i en vattkoppsliknande sjukdom kan tas som bevis för primär VZV-infektion när efterföljande serokonversion till IgG-positiv påvisas. Det är väl känt att den cellmedierade immuniteten mot VZV avtar med stigande ålder och att detta är mekanismen för reaktiverad sjukdom, men antikroppsnivåerna kan förväntas kvarstå även under nionde och tionde levnadsdecenniet hos i övrigt friska äldre personer . Detta faktum, tillsammans med den säkra historia som den beskrivna patienten frivilligt uppgav att hon aldrig hade haft vattkoppor, övertygade oss om att detta var ett tydligt fall av primär VZV-infektion.
Den beskrivna patienten hade otur att exponeras för varicellavirus för första gången vid en så sen ålder – exponeringen kom med största sannolikhet från hennes mans oftalmiska zoster. En genomgång av litteraturen avslöjar patienter med vattkoppor vid 86 , 87 och 88 års ålder där endast den 87-årige mannen överlevde sjukdomen. Den patient som beskrivs i denna fallrapport kan vara det äldsta laboratoriebekräftade fallet av vattkoppor som registrerats.
En försvagad cellmedierad immunitet som vi kan förvänta oss hos en äldre person skulle predisponera för en allvarligare primär sjukdom. Fördröjd eller försvagad virusspecifik T-cellsigenkänning har visat sig korrelera med ett allvarligare utfall vid vattkoppor . Komplikationer som pneumonit, encefalit och sekundär bakterieinfektion av hudskador kan också få allvarligare konsekvenser hos äldre personer. För att vara effektiva måste orala antivirala läkemedel påbörjas inom 24 timmar efter det att vattkoppsutslaget börjar så det är osannolikt att den behandling med famciklovir (som inte är licensierad i Storbritannien om den används för vattkoppor) hos den beskrivna patienten var orsaken till att hon tillfrisknade utan komplikationer. Det är intressant att spekulera i att patientens hemiplegi var en kortvarigt fördröjd komplikation till vattkopporna. Fördröjd kontralateral hemiplegi är en väl beskriven komplikation till oftalmisk zoster, men fördröjd hemiplegi är också erkänd som en sällsynt komplikation till vattkoppor hos barn. Cerebrospinalvätska samlades inte in från patienten och det fanns inte heller postmortal vävnad tillgänglig för histologiska undersökningar, vilket skulle ha kunnat ge bevis för att stödja ett orsakssamband med vattkoppor. Patienten led också av förmaksflimmer och stod inte på warfarin, så en embolisk händelse i samband med detta tillstånd kan ha varit den enda orsaken till hennes stroke.
Ett levande försvagat varicellavaccin har sedan några år tillbaka i Storbritannien varit godkänt för användning hos immunkompetenta personer som är 12 månader eller äldre, men det erbjuds för närvarande endast till mottaglig sjukvårdspersonal och hushållskontakter till immunsvaga patienter . I USA har vaccinet funnits med i det rutinmässiga vaccinationsschemat för barn sedan 1995 och det har varit framgångsrikt när det gäller att minska sjukligheten och dödligheten i vattkoppor, men det har först nyligen formellt rekommenderats för alla mottagliga ungdomar och vuxna . Även om ingen särskild åldersgrupp av vuxna anges i de amerikanska rekommendationerna antas det allmänt att vaccinet sannolikt inte kommer att behövas av dagens äldre vuxna, åtminstone inte för att förebygga vattkoppor. I stället har alla studier om användningen av varicellavaccin hos äldre varit inriktade på att förebygga herpes zoster, och detta har krävt en högre styrka av varicella zoster-virus (OKA-stam) än de 1350 plackbildande enheter (PFU) som ingår i varje 0,5 mL ”Varivax”-vaccin (Merck). Det nyligen godkända zostervaccinet ”Zostavax” (Merck) i USA har en styrka som är minst 14 gånger högre än Varivax . Detta betyder dock inte att det nödvändigtvis krävs en hög styrka för att förebygga vattkoppor hos äldre. Trannoy et al. uppnådde ökad humoral och cellmedierad immunitet hos äldre personer med en engångsdos vaccin som innehöll en så låg virusstyrka som 3200 PFU och försökte inte med någon lägre styrka. För vuxna rekommenderas två doser varicellavaccin (med 4-8 veckors mellanrum); huruvida detta ger tillräcklig styrka för äldre personer kan aldrig testas i en klinisk prövning, men vi tror att mottagliga äldre personer – och vi har visat att de förekommer – skulle kunna gynnas. Det skulle vara användbart att få fallrapporter om enskilda äldre patienter med deras immunogenicitet testad efter vaccinet. Detta skulle förmodligen kräva, förutom tester av cellmedierad immunitet, känsligare serologiska tester (t.ex. Time-Resolved Fluorescence Immunoassay ) än vad som är rutinmässigt tillgängligt i de flesta medicinska virologilaboratorier, eftersom de flesta kommersiella tester inte är tillräckligt känsliga för att alltid kunna påvisa vaccininducerad immunitet mot VZV .
I Storbritannien och andra länder är användningen av varicellavaccin hos friska barn fortfarande kontroversiell. Med tanke på de höga risker som är förknippade med primär VZV-infektion i vuxen ålder är det dock svårt att förstå varför varicellavaccin inte kan erbjudas alla mottagliga ungdomar och vuxna. Om äldre personer i allmänhet anses vara en opålitlig grupp att fråga om tidigare vattkoppor, antingen rutinmässigt eller efter exponering, kan åtminstone vaccinering av yngre vuxna förhindra ännu allvarligare sjukdom när de är mycket äldre.