Abstract
Der beskrives et tilfælde af skoldkopper hos en 94-årig kvinde. Serologiske test for Varicella zoster virus (VZV) udført på tidlige og sene serumprøver bekræftede primær VZV-infektion. Patienten blev rask, men sytten dage efter indlæggelsen fik hun et slagtilfælde, som hun efterfølgende døde af. Skoldkopper hos ældre mennesker er relativt sjældne – dette tilfælde er muligvis det ældste tilfælde af laboratoriebeviste skoldkopper, der er beskrevet – men det er en livstruende sygdom. Varicellavaccinen er godkendt til brug hos immunkompetente personer på 12 måneder eller derover, men i Det Forenede Kongerige tilbydes den kun til modtageligt sundhedspersonale og nære kontakter til immunsvækkede patienter. I USA anbefales vaccinen til alle modtagelige unge og voksne. Den samme anbefaling bør gives i Det Forenede Kongerige.
1. Indledning
Skoldkopper anses for at være en universel børneinfektion i tempererede dele af verden med >90% seropositivitet i ungdomsårene. Hvis man er gået glip af dem i barndommen, er det næste mest sandsynlige tidspunkt for eksponering for VZV sandsynligvis, når unge voksne selv får børn. Der er beskrevet et tilfælde af skoldkopper hos en 94-årig kvinde, som ikke havde haft børn. Skoldkopper hos ældre mennesker er ualmindelige, men livstruende og kunne forebygges ved en bredere anvendelse af varicellavaccine end den, der i øjeblikket anbefales i Det Forenede Kongerige. Der argumenteres for dette i lyset af relativt nylige anbefalinger om bredere anvendelse af varicellavaccine i USA.
2. Case Report
En kvinde på 94 år (og 50 uger) præsenterede sig for sin praktiserende læge med et udbredt udslæt af ca. 48 timers varighed. Hun oplyste frivilligt, at hun aldrig havde haft skoldkopper, og at hendes mand havde haft oftalmisk zoster tre uger forinden. Ved undersøgelsen virkede hun ikke utilpas og var apyrexial. Hun havde et blæreformet udslæt i ansigtet, på lemmerne og på bagkroppen, der var i overensstemmelse med skoldkopper, og der var ingen tegn på lokalisering til et enkelt dermatom. Der blev påbegyndt behandling med Famciclovir 250 mg, 8 timer i døgnet. Ved undersøgelsen den følgende dag var udslættet meget typisk for skoldkopper med en vis skorpedannelse af ældre læsioner. Hun følte sig svag, men var fortsat apyrexial og havde ingen symptomer eller tegn på brystet.
Serum, der blev indsamlet på denne anden dag af den kliniske gennemgang, var positivt for Varicella zoster virus (VZV) IgM-antistof ved enzymimmunoassay (EIA) (Trinity biotech) og negativt for VZV IgG (EIA), hvilket var i overensstemmelse med tidlig skoldkoppeinfektion. Et andet serum, der blev indsamlet to dage senere, viste de samme VZV-serologiresultater, bortset fra at IgM var endnu mere reaktivt. Et tredje opfølgningsserum, der blev indsamlet yderligere 15 dage senere, viste en VZV IgG-serokonversion til positiv (stærkt reaktiv), mens IgM fortsat var positiv. Resultaterne bekræftede den primære VZV-infektion. Der blev ikke indsamlet en virussvaber af hudlæsionerne.
Syv dage efter den første præsentation var patienten i god bedring, og alle hudlæsioner var blevet skorpedannede, idet de tidligere læsioner tydeligt viste tegn på heling. Yderligere ti dage senere, efter at patienten havde været i fuld bedring, udviklede hun pludselig en tæt hemiplegi, som hun døde af en måned senere. Computertomografi bekræftede et akut hjerneinfarkt i højre hjernehalvdel i forbindelse med den midterste cerebrale arterie. Der blev ikke foretaget en obduktion.
3. Diskussion
Fraværet af VZV-specifikke IgG-antistoffer tidligt i en skoldkopper-lignende sygdom kan tages som bevis for primær VZV-infektion, når efterfølgende serokonversion til IgG-positiv er påvist. Det er velkendt, at den cellemedierede immunitet mod VZV aftager med alderen, og at dette er mekanismen bag reaktiveret sygdom, men antistofniveauet kan forventes at bestå, selv i det niende og tiende årti af livet hos ellers raske ældre mennesker . Denne kendsgerning, sammen med den sikre historie, som den beskrevne patient frivilligt oplyste, at hun aldrig havde haft skoldkopper, overbeviste os om, at dette var et klart tilfælde af primær VZV-infektion.
Den beskrevne patient var uheldig at blive udsat for varicellavirus for første gang i en så sen alder – eksponeringen kom næsten med sikkerhed fra hendes mands øjenlågszoster. En gennemgang af litteraturen afslører patienter med skoldkopper i en alder af 86 , 87 og 88 år, hvor kun den 87-årige mand overlevede sygdommen. Den patient, der er beskrevet i denne rapport, er muligvis det ældste laboratoriebeviste tilfælde af skoldkopper, der er registreret.
En svækket cellemedieret immunitet, som vi kunne forvente hos en ældre person, ville disponere for en mere alvorlig primær sygdom. Forsinket eller svækket virusspecifik T-cellegenkendelse har vist sig at korrelere med et mere alvorligt resultat ved skoldkopper . Komplikationer som f.eks. pneumonitis, hjernebetændelse og sekundær bakteriel infektion af hudlæsioner kan også have mere alvorlige konsekvenser hos ældre mennesker. For at være effektive skal orale antivirale midler påbegyndes inden for 24 timer efter udbruddet af skoldkopper, så det er usandsynligt, at famciclovir-kuren (der ikke er licenseret i Det Forenede Kongerige, hvis den anvendes til skoldkopper) hos den beskrevne patient var ansvarlig for hendes ukomplicerede helbredelse. Det er interessant at spekulere i, at patientens hemiplegi var en kortvarigt forsinket komplikation af skoldkopperne. Forsinket kontralateral hemiplegi er en velbeskrevet komplikation af oftalmisk zoster, men forsinket hemiplegi er også anerkendt som en sjælden komplikation af skoldkopper hos børn . Der blev ikke indsamlet cerebrospinalvæske fra patienten, og der var heller ikke postmortalt væv til rådighed til histologiske undersøgelser, som kunne have givet beviser til støtte for en årsagssammenhæng med skoldkopper. Patienten led også af atrieflimren og var ikke på warfarin, så en embolisk hændelse i forbindelse med denne tilstand kunne have været den eneste årsag til hendes slagtilfælde.
En levende svækket varicellavaccine har været godkendt til brug hos immunkompetente personer på 12 måneder eller derover i nogle år i Det Forenede Kongerige, men den tilbydes i øjeblikket kun til modtageligt sundhedspersonale og husstandskontakter til immunsvækkede patienter . I USA har vaccinen været omfattet af den rutinemæssige børnevaccinationsplan siden 1995, og den har haft succes med at reducere skoldkoppernes morbiditet og dødelighed, men den er først for nylig blevet formelt anbefalet til alle modtagelige unge og voksne . Selv om der ikke er angivet nogen bestemt aldersgruppe af voksne i de amerikanske anbefalinger, antages det generelt, at vaccinen sandsynligvis ikke vil være nødvendig for de ældre voksne i dag, i hvert fald ikke for at forebygge skoldkopper. I stedet har alle undersøgelser af brugen af varicellavaccine hos ældre været rettet mod forebyggelse af herpes zoster, og dette har krævet en højere styrke af varicella zoster-virus (OKA-stammen) end de 1350 plakedannende enheder (PFU), der er indeholdt i hver 0,5 mL “Varivax”-vaccine (Merck). Den zostervaccine “Zostavax” (Merck), der for nylig blev godkendt i USA, har en styrke på mindst 14 gange så høj som Varivax-vaccinen. Dette betyder dog ikke, at der nødvendigvis er behov for en høj styrke for at forebygge skoldkopper hos ældre. Trannoy et al. opnåede øget humoral og cellemedieret immunitet hos ældre personer med en enkelt dosis vaccine med en virusstyrke så lav som 3200 PFU og forsøgte sig ikke med en lavere styrke. For voksne anbefales to doser varicellavaccine (med 4-8 ugers mellemrum); hvorvidt dette vil give tilstrækkelig styrke til ældre personer, vil måske aldrig blive testet i et klinisk forsøg, men vi mener, at modtagelige ældre personer – og vi har vist, at de forekommer – kan have gavn af det. Det ville være nyttigt at få caserapporter om individuelle ældre patienter med deres immunogenicitet testet efter vaccinen; dette ville sandsynligvis kræve, ud over test af celleformidlet immunitet, mere følsomme serologiske test (såsom Time-Resolved Fluorescence Immunoassay ), end der rutinemæssigt er til rådighed i de fleste medicinske virologiske laboratorier, da de fleste kommercielle test ikke har den fornødne følsomhed til altid at påvise vaccineinduceret immunitet mod VZV .
I Det Forenede Kongerige og andre lande er brugen af varicellavaccine til raske børn fortsat kontroversiel; der synes at være behov for en længere undersøgelse af omkostningerne og fordelene. I betragtning af de store risici, der er forbundet med primær VZV-infektion i voksenalderen, er det imidlertid svært at forestille sig, hvorfor varicellavaccine ikke kan tilbydes alle modtagelige unge og voksne. Hvis ældre personer generelt anses for at være en upålidelig gruppe at udspørge om tidligere skoldkopper, enten rutinemæssigt eller efter eksponering, kan vaccination af yngre voksne i det mindste forebygge endnu mere alvorlig sygdom, når de er meget ældre.