Alai

Yhdysvalloissa leukojen epämuodostumien yleisimmin käytetty luokittelujärjestelmä on Center for Medicare and Medicaid Servicesin ja National Center for Health Statisticsin tarjoama luokittelujärjestelmä. Tämä luokitus on osa kansainvälistä tautiluokitusta ICD-CM (International Classification of Diseases, Clinical Modification), joka on Maailman terveysjärjestön kansainväliseen tautiluokitukseen (ICD) perustuva taksonomiajärjestelmä, joka on epidemiologian, terveydenhuollon hallinnan ja kliinisen hoidon perinteinen standardidiagnoosiväline.2

ICD-CM:n viimeisimmässä versiossa, versiossa 10,3 leukojen epämuodostumat lajitellaan geometrisesti vain kolmeen ryhmään: leukojen koon poikkeavuudet, leukojen ja kallonpohjan suhteen poikkeavuudet tai määrittelemättömät poikkeavuudet (taulukko 1)4 . Nämä epämuodostumat voivat kuitenkin vaikuttaa kuuteen eri geometriseen ominaisuuteen: kokoon, asentoon, orientaatioon, muotoon, symmetriaan ja täydellisyyteen.

Sekä kliinisessä käytännössä että opetuksessa olemme havainneet ICD-CM-luokitusjärjestelmän epätäydelliseksi ja hajanaiseksi. Näiden puutteiden vuoksi olemme kehittäneet mielestämme paremman vaihtoehdon. Se esitellään seuraavassa kappaleessa.

Leukojen epämuodostumien geometrinen luokittelu

Luokittelujärjestelmämme on esitetty mielikuvakarttana kuvassa 2.4. Järjestelmässä leukojen epämuodostumat luokitellaan ensin joko luisiin tai hammasperäisiin. Osseoottiset epämuodostumat vaikuttavat leukaluihin; dentaaliset epämuodostumat vaikuttavat hampaisiin.

Luokittelussa leukaluut tunnistetaan kuudeksi geometriseksi ominaisuudeksi: koko, asento, orientaatio, muoto, symmetria ja täydellisyys. Leukojen epämuodostumat luokitellaan sen mukaan, mihin attribuuttiin ne vaikuttavat.

Kokoon liittyviä epämuodostumia esiintyy, kun leuka on joko liian suuri tai liian pieni. Termi hyperplasia viittaa patologiseen suurentumiseen, kun taas hypoplasia tarkoittaa normaalin koon saavuttamatta jäämistä. Mikrognatia on alaleuan hypoplasian synonyymi, kun taas makrognatia vastaa alaleuan hyperplasiaa. Myös termit makrogenia ja mikrogenia viittaavat kokoon, jolloin makrogenia tarkoittaa suurta ja mikrogenia pientä leukaa.

Epänormaaleja leukojen asentoja esiintyy kaikissa kardinaalisuunnissa. Prognatismi ja retrognatismi ovat epämuodostumia, joille on ominaista poikkeava anteroposteriorinen asento. Konvention mukaan anteroposteriorinen asento arvioidaan suhteessa kallonpohjaan. Prognatismia esiintyy, kun leuka on liian pitkälle eteenpäin, ja retrognatismia, kun se on liian pitkälle taaksepäin. Poikittaissuunnassa leuka voi siirtyä kumpaankin suuntaan pois keskitasosta, ja tätä epämuodostumaa kutsutaan laterognatiaksi. Pystysuunnassa leuka voi olla liian alhaalla – liiallinen siirtymä alaspäin – tai liian ylhäällä – puutteellinen siirtymä alaspäin.

Kun leuka on epänormaalisti suuntautunut, syntyy epämuodostumia. Nämä malrotaatiot luokitellaan sen mukaan, millä akselilla epänormaali rotaatio tapahtuu. Kun leuka on malrotoitunut kasvojen poikittaisakselin ympäri, sanotaan, että sillä on epänormaali pitch. Kun leuka on väärin kiertynyt anteroposteriorisen akselin ympäri, sillä on epänormaali rullaus, joka tunnetaan myös nimellä cant. Kun leuka on kiertynyt väärin pystyakselin ympäri, sillä on epänormaali kallistus.

Muodolla tarkoitetaan hahmoa, esineen geometrista ominaisuutta, joka ei ole koko, asento tai orientaatio 5. Leuan, jolla on epänormaali muoto, sanotaan olevan vääristynyt.

Ihmisen kasvoilla on heijastussymmetria yhden tason, mediaanin, ympärillä. Jotta kasvojen symmetria olisi olemassa, on täytettävä kaksi ehtoa.6 Ensinnäkin jokaisen kasvot muodostavan yksikön on oltava symmetrinen, tätä ehtoa kutsutaan objektisymmetriaksi. Toiseksi jokaisen yksikön on oltava symmetrisesti linjassa mediaanitasoon nähden, mitä kutsutaan symmetriseksi linjaukseksi. Leuoissa voi olla symmetrian epämuodostumia joko kohteen epäsymmetrisyyden tai väärän kohdistuksen vuoksi. Termit mandibulaarinen epäsymmetria ja maxillarinen epäsymmetria viittaavat kohteen symmetrian poikkeavuuksiin, kun taas termiä epäsymmetrinen linjaus käytetään kuvaamaan epäsymmetriaa aiheuttavaa epänormaalia linjausta.

Kokonaisvaltaisuudella viitataan leuan kokonaisuuteen. Leuka voi olla epätäydellinen, koska jokin sen prosesseista ei ole täysin kehittynyt; esimerkiksi alaleuan kondylaarisen processuksen ageneesi, joka voi esiintyä hemifasiaalisessa mikrosomiassa. Täydellisyys voi jäädä toteutumatta myös siksi, että jotkin leuan embryologisista prosesseista eivät ole sulautuneet yhteen (esim. halkio), tai siksi, että kyseessä on hankittu vika.

Luomen eri epämuodostumatyypit (koko, asento, suuntautuneisuus, muoto, symmetria ja täydellisyys) korreloivat usein keskenään.6, 7 Esimerkiksi epäsymmetristä suuntautuneisuutta ei voi esiintyä ilman vähintään yhtä muuta epämuodostumaa (esim. laterognatiaa, epänormaalia kallistusta tai epänormaalia kallistusta).

Kuten edellä todettiin, leuan epämuodostumat voivat vaikuttaa myös hampaisiin. ICD-CM3:n tavoin luokitusjärjestelmässämme otetaan huomioon vain hampaiden epämuodostumat, jotka aiheuttavat hampaiden virheasentoja. Oikomishäiriö voi johtua yhden tai useamman hampaan epäjärjestyksestä hammaskaaressa tai siitä, että ylempi ja alempi hammaskaari eivät ole sopusoinnussa keskenään (kuva 2).

Hammaskaaren sisällä epämuodostuma voi vaikuttaa hampaiden linjaukseen, tasaukseen tai väleihin. Kohdistamisella tarkoitetaan hampaiden sijoittelua hammaskaaressa. Ihanteellisessa kohdentumisessa inkisiivisten hampaiden inkisiiviset reunat ja kulmahampaiden, premolaarien ja molaarien buccal-cuspal harjanteet muodostavat kaaren. Virheellinen linjaus voi johtua hampaiden siirtymisestä, kallistumisesta tai kiertymisestä. Siirtymässä hammas siirtyy ruumiillisesti kaaren ulkopuolelle. Kallistumisessa hammas on epänormaalisti kallistunut. Kiertymissä hammas on väärässä asennossa, koska se kiertyy epänormaalisti pitkän akselinsa ympäri.

Tasaus viittaa hampaiden pystysuoraan asentoon. Epänormaali tasaus voi vaikuttaa yksittäiseen hampaaseen tai koko hammaskaareen. Tässä arvioinnissa mitataan hampaiden pystysuora asento suhteessa okklusaalitasoon. Toisin sanoen mitataan alempien hampaiden pystysuora asento suhteessa mandibulaariseen okklusaalitasoon ja ylempien hampaiden pystysuora asento suhteessa maxillaariseen okklusaalitasoon.

Yksittäinen hammas on infra- tai supraokklusiossa, kun se sijaitsee sille määritellyn okklusiotason alapuolella tai yläpuolella. Koko hammaskaaren osalta hampaiden tasaus arvioidaan mittaamalla Speen käyrä. Keskimmäisestä etuhampaasta taaksepäin viimeiseen poskihampaaseen kaikkien hampaiden kärjen tulisi olla joko tasossa tai kaarevassa tasossa, joka on hieman ylöspäin kovera. Hampaiden epämuodostuma voi aiheuttaa syvän tai käänteisen Spee-käyrän. Speen käyrä on syvä, kun hampaiden kärjet piirtävät tason, joka on jyrkästi ylöspäin kaareva. Käyrä on käänteinen, kun tason kaarevuus on alaspäin kovera.

Hammaskaaren sisällä hampaiden tulisi olla normaalin välimatkan päässä toisistaan, eli vierekkäisten hampaiden tulisi koskettaa toisiaan ilman, että ne ahtauttavat toisiaan. Hammasväli on epänormaali, kun esiintyy diasteemoja tai kun kaari ei mahdu hampaiden väliin. Ensimmäinen tila on hampaiden liiallinen etäisyys toisistaan; toinen on hampaiden ahtaus.

Lisäksi hampaiden epämuodostumia voi esiintyä, kun ylä- ja alakaaret eivät ole sopusoinnussa keskenään. Normaalin okkluusion syntymiseen ei riitä, että ylä- ja alahampaat ovat normaalisti järjestäytyneet kaareen. Ylemmän ja alemman hammaskaaren on myös oltava koordinoituja: sijainnin, muodon ja hampaiden koon suhteen.

Hammaskaarien epäsuhtaiset asennot aiheuttavat virheasentoja. Tämä yhteensopimattomuus voi esiintyä kaikissa kardinaalitasoissa: anteroposteriorisessa, vertikaalisessa ja transversaalisessa.

Arvioimme anteroposteriorisia okklusaalisuhteita kolmessa eri kohdassa. Ne ovat: ensimmäinen molaari, kulmahammas ja keskimmäiset inkisiivit. Tässä arvioinnissa viitekehyksenä on ylempi hampaisto, eli tutkija arvioi alahampaiden anteroposteriorista asentoa suhteessa hypoteettisiin staattisiin ylähampaisiin.

Anglen molaarisuhde arvioi alemman ensimmäisen molaarin bukkaalisen uran sijaintia suhteessa ylemmän mesiobukkaaliseen kärkihampaaseen.8 Ihanteellisessa luokan I molaarisuhteessa nämä kiintopisteet osuvat yksiin. Luokan II suhteessa alemman poskihampaan ura on ylemmän poskihampaan takana; luokan III suhteessa se on edessä. Samanlainen arviointi tehdään myös kulmahampaan alueella. Kun kyseessä on luokan I kulmahammassuhde, alemman kulmahampaan ja ensimmäisen poskihampaan välinen suuaukko osuu yksiin ylemmän kulmahampaan kulmahampaan kanssa. Luokkaan II kuuluvassa tilanteessa aukko on ylemmän koirahampaan kärjen takana ja luokan III tilanteessa edessä. Lopuksi mitataan inkisaalialueelta overjet. Overjet on horisontaalinen etäisyys ylemmän ja alemman keskimmäisen etuhampaan leikkausreunojen välillä. Kun alempi inkisaalireuna on yhtä suuri kuin ylempi, overjet on nolla. Kun se on takana, mittauksen arvo on positiivinen; kun se on edessä, se on negatiivinen. Ihanteellinen overjet on +2 mm.

Näiden arvioiden perusteella okkluusio luokitellaan neutrookkluusioon, distokkluusioon tai mesiokkluusioon. Neutrookkluusiossa molaarien ja kulmahampaiden suhteet ovat luokkaa I ja overjet on normaali. Kun kyseessä on distokkluusio, molaarien ja kulmahampaiden suhteet ovat luokkaa II, ja ylipurenta on joko normaalia suurempi (jako 1) tai normaali (jako 2). Mesiocclusiossa molaarien ja kulmahampaiden suhteet ovat luokkaa III ja ylähammas on normaalia pienempi, yleensä negatiivinen.

Ylä- ja alahampaiden välisiä asentohäiriöitä esiintyy myös vertikaalisessa suunnassa. Ylä- ja alahampaiden vertikaalisen päällekkäisyyden puuttuminen aiheuttaa avoimen purennan. Se voi olla anteriorinen tai posteriorinen.

Etuhampaiden liiallinen vertikaalinen päällekkäisyys johtaa syvään purentaan. Takimmaisten hampaiden liiallinen vertikaalinen päällekkäisyys johtaa takimmaisen purennan romahtamiseen. Jälkimmäinen tilanne voi syntyä vain silloin, kun useita takimmaisia hampaita puuttuu ja jäljelle jäävillä hampailla ei ole vastakkaista okklusiota tai kun takimmaiset hampaat ovat täysin ristipurennassa.

Loppujen lopuksi ylä- ja alaleuan hammaskaarien välinen epäsuhta voi esiintyä myös poikittaisessa ulottuvuudessa. Normaalisti yläleuan takahampaiden bukkaalihampaat ovat lateraalisesti alaleuan hampaiden bukkaalihampaisiin nähden. Kun tilanne on päinvastainen, kyseessä on posteriorinen ristipurenta. Äärimmäisissä tapauksissa kaikki alemmat hampaat voivat olla ylempien hampaiden sisällä, jolloin puhutaan Brodie-purennasta. Sitä vastoin ylemmät hampaat voivat olla alempien hampaiden sisällä, jolloin puhutaan saksimaisesta purennasta.

Kuten aiemmin mainittiin, ylä- ja alahampaat voivat sulkeutua epänormaalisti, koska ne ovat erimuotoisia. Esimerkiksi ”U”-muotoinen alakaari ei sovi ”V”-muotoiseen yläkaareen. Ylempien ja alempien hampaiden välisen muotokongruenssin puute johtaa kaaren muodon epäsuhtaan.

Loppujen lopuksi, jotta saavutetaan hyvä hampaiden interdigitaatio luokan I okkluusiossa, alempien hampaiden leveyden (mesio-distaalinen koko) on oltava verrannollinen ylempien hampaiden leveyteen.9 Kun tämä suhteellisuus puuttuu, hammaskaaret ovat hampaiden koon suhteen epäsuhtaisia.