Aux États-Unis, le Medicaid coverage gap désigne le groupe de personnes non assurées (dans les États qui ont choisi de ne pas participer à l’expansion de Medicaid en vertu de l’Affordable Care Act (ACA)) qui sont à la fois inéligibles à Medicaid en vertu de ses règles antérieures, qui s’appliquent toujours dans ces États, et trop pauvres pour bénéficier des subventions et des crédits de l’ACA qui ont été conçus pour permettre aux Américains de la classe moyenne d’acheter une assurance maladie. Le nombre d’Américains se trouvant dans cette brèche a été estimé à près de 3 millions en janvier 2016, selon la Kaiser Family Foundation. La Fondation a également déclaré que 90 % des personnes se trouvant dans ce fossé vivent dans le Sud. Dans les États qui n’ont pas élargi Medicaid, les conditions d’éligibilité à Medicaid sont limitées aux parents qui gagnent 44 % ou moins du seuil de pauvreté, et dans presque tous ces États, tous les adultes sans enfants ne sont pas éligibles. Le déficit de couverture résulte de cette situation et d’un certain nombre de facteurs, comme le fait que l’ACA a été conçu pour que les pauvres bénéficient d’une couverture par le biais de Medicaid et n’a donc pas prévu de programme alternatif pour eux. Par exemple, en avril 2014, une personne vivant au Texas, un État sans expansion, devait gagner moins de 3 737 $ par an pour être admissible à Medicaid, et devait gagner au moins 11 490 $ (si une personne seule) ou 23 550 $ (pour une famille de quatre) pour être admissible aux subventions de l’ACA.
Des États comme l’Idaho, l’Utah, le Maine, l’Oklahoma et le Missouri ont abordé, ou sont en train d’aborder, le déficit de Medicaid par des mesures de vote, une forme de démocratie directe.