Introduction
Alors que la nation est aux prises avec l’assaut des cas de COVID-19, les besoins de base en services et fournitures contraceptifs n’ont pas diminué. La plupart des cliniques de planning familial et des centres de santé restent ouverts car ils sont considérés comme des prestataires de santé essentiels, mais certains ont dû réduire leur personnel ou leurs horaires. De nombreuses cliniques se tournent vers les services de télémédecine pour trouver des moyens de garantir que les patients continuent d’avoir accès aux services de contraception et de lutte contre les IST. Ces dernières années, on a assisté à une prolifération de services en ligne visant à offrir aux personnes qui ne peuvent pas se rendre dans une clinique ou qui n’ont pas de source de soins établie un accès à certaines méthodes contraceptives et à des tests de dépistage des IST par le biais d’une plateforme de télémédecine, généralement un site web ou une application pour smartphone. Cette note de données fournit une vue d’ensemble des options disponibles pour la gestion en ligne des services de santé sexuelle et reproductive pendant la pandémie mondiale actuelle et discute des opportunités et des limites de ces plateformes en termes de disponibilité et de coût.
Cliniques de planification familiale
Les prestataires et les cliniciens sont toujours les premières lignes pour la fourniture de services de planification familiale pour la plupart des individus. La majorité des cliniques restent ouvertes en tant que prestataires de soins de santé essentiels et servent toujours les patients pour les services de planification familiale et d’IST. De nombreuses cliniques utilisent désormais des services de télésanté ou travaillent rapidement à la mise en place de la télésanté afin de continuer à fournir des soins contraceptifs sans avoir à se rendre au cabinet. Les personnes qui en ont la possibilité peuvent toujours contacter leur prestataire habituel pour le renouvellement de leurs contraceptifs et recevoir leurs ordonnances par l’intermédiaire de leur prestataire ou d’une pharmacie locale, qui peut proposer des options de livraison à domicile ou de retrait au volant. Dans la mesure du possible, les cliniques fournissent une réserve de 12 mois de méthodes contraceptives, prescrivent du Depo-SubQ Provera 104 pour l’auto-injection de doses de Depo qui peuvent être administrées à domicile, et utilisent des protocoles de démarrage rapide pour toutes les méthodes afin de commencer la contraception le jour de la visite plutôt que d’attendre les règles suivantes pour initier une nouvelle méthode, ce qui élimine le besoin de visites ultérieures. Ces services sont toujours disponibles sans partage des coûts pour les personnes couvertes par Medicaid ou par une assurance privée, et selon une échelle de tarifs dégressifs pour les personnes à faible revenu et non assurées qui recherchent des soins dans les cliniques de planification familiale soutenues par le Titre X, les cliniques de Planned Parenthood et les centres de santé qualifiés au niveau fédéral.
En raison du manque de personnel ou de préoccupations concernant les infections, cependant, certaines cliniques et certains prestataires ont été contraints de réduire les heures et de limiter les visites en personne aux patients ayant des besoins urgents. Certains sites peuvent également limiter les services qui nécessitent un personnel spécifique (avec une formation spécialisée) ou un équipement de protection individuelle, comme l’insertion et le retrait de contraceptifs réversibles à action prolongée (LARC).
Plateformes en ligne pour la contraception
Pour les personnes qui ne peuvent pas quitter leur domicile ou obtenir leur méthode auprès de leur prestataire habituel ou de leur pharmacie, un nombre croissant de plateformes de télémédecine en ligne sont disponibles pour obtenir des contraceptifs hormonaux (pilule, patch, anneau et contraception d’urgence) en dehors des établissements de santé traditionnels. La plupart des plateformes en ligne déterminent l’éligibilité du client et prescrivent la contraception de manière similaire à une clinique. À l’aide d’un questionnaire en ligne ou d’une consultation vidéo, le prestataire détermine l’admissibilité médicale d’une patiente à la contraception en obtenant ses antécédents médicaux, y compris une lecture récente de sa tension artérielle, et en évaluant les facteurs de risque potentiels, notamment les antécédents d’accident vasculaire cérébral, les problèmes de foie ou de vésicule biliaire, une grossesse récente, l’allaitement actuel et le statut tabagique. Après avoir évalué ses antécédents médicaux et ses préférences en matière de contraception, le patient reçoit ses contraceptifs par courrier ou son ordonnance est envoyée à une pharmacie proche pour qu’elle vienne les chercher. La plupart des plateformes envoient une à trois plaquettes de pilules à la fois, quelques-unes proposant six à douze plaquettes par livraison. En plus du coût de la contraception, de nombreuses plateformes en ligne facturent des frais de consultation ou une adhésion annuelle allant de 15 à 99 dollars et couvrant généralement l’évaluation médicale et l’assistance à la clientèle pour la durée de la prescription. Ces frais ne sont généralement pas facturés ou couverts par l’assurance et sont plutôt payés de sa poche par le patient.
Certaines entreprises ne peuvent prescrire des contraceptifs qu’à des individus dans certains États, bien qu’elles puissent être en mesure d’envoyer des contraceptifs par la poste aux personnes qui ont déjà une ordonnance. Par exemple, Pandia Health livrera dans les 50 États, mais ne peut actuellement prescrire qu’en Californie, en Floride et au Texas ; tandis que The Pill Club peut prescrire dans 37 États et le DC, et livre dans les 50 États. Beaucoup de ces plateformes exigent que les individus soient âgés d’au moins 18 ans, mais certaines fournissent des services à des personnes plus jeunes avec le consentement des parents.
Il existe des variations considérables dans les coûts des contraceptifs, la disponibilité des méthodes et l’acceptation de Medicaid et des assurances privées par le vendeur (tableau 1). Le prix de la contraception proposée par ces plateformes varie selon la méthode et la marque. Si certaines plateformes en ligne acceptent les assurances privées, la majorité n’accepte pas Medicaid, ce qui peut limiter l’accès des femmes à faibles revenus à ces services. Alors que la plupart offrent des contraceptifs génériques à faible coût, le coût des contraceptifs sur les plateformes qui n’acceptent pas l’assurance peut aller de 10 à 225 dollars par mois, ce qui peut être inabordable pour de nombreuses personnes.
Il est important de noter que ces services et méthodes sont couverts gratuitement pour les personnes couvertes par Medicaid ou la plupart des assurances privées, ou selon une échelle de tarifs dégressifs dans une clinique Title X, Planned Parenthood, ou un centre de santé qualifié au niveau fédéral pour les personnes non assurées. La contraception d’urgence est en vente libre, mais elle est également disponible sur plusieurs de ces plateformes pour un prix similaire (20 à 45 dollars). AfterPill est une plateforme en ligne spécialisée dans la contraception d’urgence, qui facture 25 dollars par pilule ou 65 dollars pour trois pilules. Pour une expédition plus rapide, AfterPill peut être achetée par le biais d’Amazon Prime.
Plateformes en ligne pour le dépistage des IST
En plus de la contraception, certaines de ces plateformes proposent un dépistage à domicile des infections sexuellement transmissibles (IST). Certaines plateformes exigent une consultation virtuelle et sont payantes, mais la plupart permettent à la personne d’acheter un test IST ou un kit de test avec plusieurs tests IST sans consultation. Les kits de dépistage des IST offrent des options pour le dépistage génital, oral et rectal de la chlamydia et de la gonorrhée, ainsi que pour le dépistage de la syphilis, du VIH et de la trichomonase. Selon le type de kit, les personnes prélèvent des échantillons d’urine, des échantillons de sang par piqûre au doigt ou des écouvillons vaginaux, rectaux ou oraux, et les renvoient par courrier pour le test. Plutôt que de fournir des kits de test à domicile, certaines entités, comme Lemonaid et STDcheck.com, commanderont des tests de laboratoire et les individus pourront se faire tester dans une clinique ou un laboratoire local.
Si les résultats du test sont positifs, un prestataire médical contactera l’individu ou celui-ci pourra programmer une consultation médicale par télémédecine pour discuter des options de traitement. Beaucoup prescriront un traitement contre la chlamydia, la gonorrhée, la trichomonase et le virus herpès simplex 2, qui peut être acheté dans une pharmacie locale. La consultation du médecin est généralement fournie sans frais supplémentaires, mais le coût du traitement dépend de l’assurance de la personne. STDcheck.com facture 95 dollars pour une consultation médicale et une ordonnance écrite pour le traitement. Ils fournissent également une ordonnance pour le partenaire d’une personne pour un montant supplémentaire de 95 $. Lemonaid facture également une visite séparée pour évaluer la personne en vue d’un traitement qui n’est pas inclus dans le prix du test. La plupart des plateformes en ligne proposant des tests de dépistage des IST ne précisent pas si elles offrent une thérapie accélérée du partenaire (EPT). On parle de TPE lorsqu’un prestataire prescrit un traitement au(x) partenaire(s) sexuel(s) du patient diagnostiqué, sans l’examiner au préalable. L’EPT est généralement utilisée dans les cas de chlamydia ou de gonorrhée, et parfois de trichomonase, afin d’éviter une réinfection par le(s) partenaire(s) du même sexe. Le TPE permet de s’assurer que le partenaire d’un patient reçoit un traitement et constitue une bonne pratique dans les milieux cliniques, mais beaucoup de ces plateformes en ligne exigent que le partenaire d’un individu crée son propre compte et achète son propre kit de test, ce qui ne constitue pas un TPE.
Ces tests et kits de test à domicile peuvent coûter de 39 à 522 dollars (tableau 1). De nombreuses plateformes n’acceptent pas les assurances privées ou Medicaid, ce qui peut rendre le coût de ce service prohibitif pour de nombreuses personnes. Nurx est la seule plateforme de dépistage des IST à domicile qui accepte Medicaid, mais uniquement en Californie, en Illinois et au Texas. Le coût de ses kits de dépistage des IST varie de 75 dollars pour les personnes ayant une couverture d’assurance à 150 à 220 dollars pour les personnes non assurées. Alpha Medical, PlushCare et Virtuwell acceptent également les assurances privées, mais pas Medicaid. Alpha Medical, PlushCare et Virtuwell demandent tous des frais de consultation et fournissent des soins primaires en ligne, offrant plus que des tests d’IST à domicile. En général, la façon la plus abordable d’obtenir un dépistage et un traitement des IST est de recourir à une assurance privée ou à Medicaid dans une clinique et, dans le cadre de l’ACA, certains dépistages des IST sont couverts sans participation aux frais. Les personnes à faible revenu et non assurées peuvent également se rendre dans une clinique Title X, un centre de santé qualifié au niveau fédéral ou un service de santé publique pour un dépistage gratuit ou à faible coût basé sur une échelle de prix mobile, mais cela peut être un défi lorsque les services sont réduits et que les options de déplacement sont limitées.
Opportunités et limites des plateformes en ligne
Bien que ces plateformes en ligne puissent offrir la commodité et la possibilité de rester à la maison, il y a des compromis à considérer. Une limitation importante est l’accessibilité financière. La majorité des plateformes en ligne n’acceptent pas l’assurance ou Medicaid et ne proposent pas d’options d’échelle mobile pour les personnes non assurées. En 2018, 59% des femmes en âge de procréer (15-49 ans) avaient une couverture d’assurance parrainée par l’employeur, 19% avaient une couverture Medicaid et 12% n’étaient pas assurées. La plupart des femmes bénéficiant d’une couverture d’assurance peuvent accéder aux contraceptifs à un coût faible ou nul. La loi sur les soins abordables (Affordable Care Act) exige que la plupart des plans d’assurance santé privés couvrent au moins une forme de chacune des 18 méthodes contraceptives approuvées par la FDA pour les femmes, telles que prescrites sans partage des coûts, et les programmes Medicaid sont également tenus de couvrir les services de planification familiale sans partage des coûts. Le coût relativement élevé de certains contraceptifs disponibles sur les plateformes en ligne peut les mettre hors de portée de nombreuses femmes à faible revenu. En 2018, 21 % des femmes à faible revenu n’étaient pas assurées, 42 % bénéficiaient d’une couverture Medicaid et 28 % d’une couverture parrainée par l’employeur.
Bien que la plupart des méthodes contraceptives hormonales soient disponibles sur ces plateformes en ligne, certaines des méthodes les plus efficaces et à action prolongée, telles que les DIU et les implants contraceptifs, nécessitent toujours une visite dans une clinique pour leur insertion. Il en va de même pour la plupart des injections contraceptives de DMPA. Seul Nurx propose l’injection de Depo-SubQ Provera 104, conçue pour l’auto-administration, à 285 $/shot. Parmi les autres limitations, citons la disponibilité limitée de certaines marques, les restrictions d’âge pour les adolescents et la nécessité d’une carte de crédit ou de débit pour le paiement.
Bien que ces plateformes puissent être une option attrayante pour certains afin d’obtenir des méthodes contraceptives sur ordonnance et des services IST pendant l’épidémie de COVID-19 sans quitter leur domicile, les prestataires de planification familiale renforcent leurs pratiques de télémédecine pour rendre ces méthodes disponibles et abordables pour leurs clients adolescents et adultes. À moins que les personnes ne trouvent une plateforme qui accepte leur assurance ou Medicaid, elles peuvent s’attendre à dépenser beaucoup plus pour les services de contraception et le traitement des IST qu’elles ne l’auraient fait si elles s’étaient adressées à un prestataire qui accepte une assurance privée ou Medicaid ou qui participe à une clinique de planning familial ou à un centre de santé qui reçoit des fonds fédéraux pour fournir des soins. Bien que ces plateformes en ligne offrent un grand potentiel pour élargir l’accès aux méthodes contraceptives sur ordonnance et aux tests de dépistage des IST, le coût continuera d’être un obstacle pour les consommateurs jusqu’à ce que les services élargissent leur participation à Medicaid et aux assurances privées afin que les femmes puissent bénéficier d’une couverture gratuite, tout comme elles le font lorsqu’elles obtiennent des services et des fournitures en milieu clinique.