Abstract
Un cas de varicelle chez une femme de 94 ans est décrit. Les tests sérologiques pour le virus Varicella zoster (VZV) effectués sur des échantillons de sérum précoces et tardifs ont confirmé une infection primaire par le VZV. La patiente s’est rétablie, mais dix-sept jours après la présentation, elle a développé une attaque cérébrale dont elle est décédée par la suite. La varicelle chez les personnes âgées est relativement rare – ce cas pourrait être le plus ancien cas de varicelle prouvé en laboratoire qui ait été décrit – mais il s’agit d’une maladie potentiellement mortelle. Le vaccin contre la varicelle est autorisé pour les personnes immunocompétentes âgées de 12 mois ou plus, mais au Royaume-Uni, il n’est proposé qu’au personnel de santé sensible et aux contacts étroits des patients immunodéprimés. Aux États-Unis, le vaccin est recommandé pour tous les adolescents et adultes sensibles. La même recommandation devrait être faite au Royaume-Uni.
1. Introduction
La varicelle est considérée comme une infection infantile universelle dans les régions tempérées du monde avec >90% de séropositivité à l’adolescence. Si elle n’a pas été contractée pendant l’enfance, le moment suivant le plus probable d’exposition au VZV est probablement lorsque les jeunes adultes ont leurs propres enfants. Un cas de varicelle est décrit chez une femme de 94 ans qui n’avait pas eu d’enfants. La varicelle chez les personnes âgées est rare, mais elle peut être mortelle et pourrait être évitée par une utilisation plus large du vaccin contre la varicelle que ce qui est actuellement recommandé au Royaume-Uni. Un cas pour cela est fait à la lumière des recommandations relativement récentes sur l’utilisation plus large du vaccin contre la varicelle aux États-Unis.
2. Rapport de cas
Une femme âgée de 94 ans (et 50 semaines) s’est présentée à son médecin généraliste avec une éruption cutanée généralisée d’une durée d’environ 48 heures. Elle a déclaré spontanément qu’elle n’avait jamais eu la varicelle et que son mari avait eu un zona ophtalmique trois semaines auparavant. À l’examen, elle ne semblait pas souffrante et était apyrexique. Elle présentait une éruption vésiculaire sur le visage, les membres et le tronc correspondant à la varicelle, sans signe de localisation à un seul dermatome. On a commencé à administrer 250 mg de famciclovir toutes les 8 heures. Lors de l’examen du lendemain, l’éruption était très typique de la varicelle avec quelques croûtes sur les lésions plus anciennes. Elle se sentait faible mais restait apyrexique et ne présentait aucun symptôme ou signe thoracique.
Le sérum prélevé lors de ce deuxième jour d’examen clinique était positif pour les anticorps IgM du virus varicelle-zona (VZV) par dosage immunoenzymatique (EIA) (Trinity biotech) et négatif pour les IgG du VZV (EIA), ce qui correspond à une infection précoce de la varicelle. Un deuxième sérum prélevé deux jours plus tard a donné les mêmes résultats de sérologie VZV, sauf que l’IgM était encore plus réactif. Un troisième sérum de suivi prélevé quinze jours plus tard a révélé une séroconversion des IgG du VZV, qui sont devenues positives (fortement réactives), les IgM restant positives. Les résultats ont confirmé une infection primaire par le VZV. Un écouvillon viral des lésions cutanées n’a pas été prélevé.
Sept jours après la présentation initiale, le patient se rétablissait bien et toutes les lésions cutanées s’étaient encroûtées, les plus anciennes montrant clairement des signes de guérison. Dix jours plus tard, après un rétablissement complet, la patiente a soudainement développé une hémiplégie dense dont elle est décédée un mois plus tard. La tomographie par ordinateur a confirmé un infarctus cérébral aigu de l’hémisphère droit associé à l’artère cérébrale moyenne. Une autopsie n’a pas été effectuée.
3. Discussion
L’absence d’anticorps IgG spécifiques du VZV au début d’une maladie semblable à la varicelle peut être considérée comme une preuve de l’infection primaire par le VZV une fois que la séroconversion ultérieure en IgG positif est démontrée. Il est bien connu que l’immunité à médiation cellulaire contre le VZV diminue avec l’âge et que c’est le mécanisme de la maladie réactivée, mais on peut s’attendre à ce que les niveaux d’anticorps persistent, même dans les neuvième et dixième décennies de vie chez des personnes âgées par ailleurs en bonne santé. Ce fait, ainsi que les antécédents confiants fournis par la patiente décrite selon lesquels elle n’avait jamais eu la varicelle, nous ont convaincus qu’il s’agissait d’un cas évident de primo-infection par le VZV.
La patiente décrite a eu la malchance d’être exposée au virus de la varicelle pour la première fois à un âge aussi tardif – l’exposition provenant presque certainement du zona ophtalmique de son mari. Une revue de la littérature révèle des patients atteints de varicelle à 86, 87 et 88 ans, seul l’homme de 87 ans ayant survécu à la maladie. Le patient décrit dans ce rapport de cas pourrait être le plus ancien cas de varicelle prouvé en laboratoire enregistré.
Une immunité à médiation cellulaire affaiblie à laquelle on pourrait s’attendre chez une personne âgée prédisposerait à une maladie primaire plus grave. Il a été démontré que la reconnaissance tardive ou affaiblie des cellules T spécifiques du virus est corrélée à une issue plus grave de la varicelle . Les complications, telles que la pneumonie, l’encéphalite et l’infection bactérienne secondaire des lésions cutanées, peuvent également avoir des conséquences plus graves chez les personnes âgées. Pour être efficaces, les antiviraux oraux doivent être administrés dans les 24 heures suivant l’apparition de l’éruption de la varicelle. Il est donc peu probable que le traitement par famciclovir (non autorisé au Royaume-Uni s’il est utilisé pour la varicelle) ait été à l’origine du rétablissement sans complications de la patiente décrite. Il est intéressant de spéculer que l’hémiplégie de la patiente était une complication brièvement retardée de la varicelle. L’hémiplégie controlatérale retardée est une complication bien décrite du zona ophtalmique, mais l’hémiplégie retardée est également reconnue comme une complication rare de la varicelle chez les enfants. Aucun liquide céphalo-rachidien n’a été prélevé chez le patient et aucun tissu post-mortem n’était disponible pour des études histologiques qui auraient pu fournir des preuves pour soutenir une association causale avec la varicelle. La patiente souffrait également de fibrillation auriculaire et n’était pas sous warfarine, de sorte qu’un événement embolique associé à cette condition aurait pu être la seule cause de son accident vasculaire cérébral.
Un vaccin vivant atténué contre la varicelle est autorisé pour une utilisation chez les personnes immunocompétentes de 12 mois ou plus depuis quelques années au Royaume-Uni, mais il n’est actuellement proposé qu’aux travailleurs de la santé sensibles et aux contacts familiaux des patients immunodéprimés . Aux États-Unis, le vaccin est inclus dans le calendrier de vaccination systématique des enfants depuis 1995 et il a permis de réduire la morbidité et la mortalité liées à la varicelle, mais il n’a été officiellement recommandé que récemment à tous les adolescents et adultes sensibles. Bien qu’aucun groupe d’âge particulier d’adultes ne soit spécifié dans les recommandations américaines, on suppose généralement que les adultes plus âgés d’aujourd’hui n’auront probablement pas besoin du vaccin, du moins pas pour prévenir la varicelle. Les études sur l’utilisation du vaccin contre la varicelle chez les personnes âgées ont toutes visé à prévenir le zona, ce qui a nécessité une puissance du virus de la varicelle et du zona (souche OKA) supérieure aux 1 350 unités formatrices de plaques (UFP) contenues dans chaque 0,5 ml de vaccin « Varivax » (Merck). Le vaccin contre le zona récemment homologué aux États-Unis, « Zostavax » (Merck), est au moins 14 fois plus puissant que le Varivax. Toutefois, cela ne signifie pas qu’une puissance élevée soit nécessairement nécessaire pour prévenir la varicelle chez les personnes âgées. Trannoy et al. ont obtenu une augmentation de l’immunité humorale et à médiation cellulaire chez les sujets âgés avec une dose unique de vaccin contenant une puissance virale aussi faible que 3200 PFU et n’ont pas essayé de puissance inférieure. Pour les adultes, il est recommandé d’administrer deux doses de vaccin contre la varicelle (à 4-8 semaines d’intervalle) ; on ne pourra jamais vérifier si cette puissance est suffisante pour les personnes âgées dans le cadre d’un essai clinique, mais nous pensons que les personnes âgées sensibles – et nous avons montré qu’elles existent – pourraient en bénéficier. Il serait utile d’avoir des rapports de cas de patients âgés individuels avec leur immunogénicité testée après le vaccin ; cela nécessiterait probablement, en plus des tests de l’immunité à médiation cellulaire, des tests sérologiques plus sensibles (tels que l’essai immunologique de fluorescence à résolution temporelle ) que ce qui est couramment disponible dans la plupart des laboratoires de virologie médicale, car la plupart des tests commerciaux n’ont pas la sensibilité nécessaire pour toujours détecter l’immunité induite par le vaccin contre le VZV .
Au Royaume-Uni, et dans d’autres pays, l’utilisation du vaccin contre la varicelle chez les enfants en bonne santé reste controversée ; un examen plus long des coûts et des avantages semble nécessaire. Cependant, étant donné les risques élevés associés à l’infection primaire par le VZV à l’âge adulte, il est difficile de concevoir pourquoi le vaccin contre la varicelle ne peut pas être proposé à tous les adolescents et adultes sensibles. Si les personnes âgées sont considérées, en général, comme un groupe peu fiable à interroger sur des antécédents de varicelle, que ce soit de manière systématique ou après une exposition, au moins la vaccination des jeunes adultes peut prévenir une maladie encore plus grave lorsqu’ils seront beaucoup plus âgés.