Alai

Az Egyesült Államokban az állkapocsdeformitások legszélesebb körben használt osztályozási rendszere a Center for Medicare and Medicaid Services és a National Center for Health Statistics által biztosított rendszer. Ez az osztályozás a Betegségek Nemzetközi Osztályozása, Klinikai Módosítás (ICD-CM) része, amely az Egészségügyi Világszervezet Betegségek Nemzetközi Osztályozásán (ICD) alapuló taxonómiai rendszer, amely a hagyományos standard diagnosztikai eszköz a járványtan, az egészségügyi menedzsment és a klinikai ellátás számára.2

Az ICD-CM legújabb, 10. verziója3 az állkapocsdeformitásokat geometriai szempontból mindössze 3 csoportba sorolja: az állkapocs méretének anomáliái, az állkapocs-agyalap kapcsolatának anomáliái vagy a nem meghatározottak (1. táblázat)4 . Ezek a deformitások azonban 6 különböző geometriai jellemzőt érinthetnek: méret, helyzet, orientáció, alak, szimmetria és teljesség.

A klinikai gyakorlatban és az oktatásban egyaránt hiányosnak és összefüggéstelennek találtuk az ICD-CM osztályozási rendszert. E hiányosságok miatt dolgoztuk ki az általunk jobbnak vélt alternatívát. Ezt a következő fejezetben mutatjuk be.

Az állkapocsdeformitások geometriai osztályozása

A mi osztályozási rendszerünket elmetérkép formájában a 2. ábra mutatja be.4 A rendszer először az állkapocsdeformitásokat csontos vagy fogászati deformitásokba sorolja. A csontos deformitások az állkapocscsontokat, a fogászati deformitások a fogakat érintik.

A besorolás az állkapocscsontokat 6 geometriai jellemzővel ismeri fel: méret, helyzet, orientáció, alak, szimmetria és teljesség. Az állkapocsdeformitásokat az általuk érintett attribútum szerint osztályozzák.

A méretdeformitások akkor fordulnak elő, ha az állkapocs vagy túl nagy, vagy túl kicsi. A hiperplázia kifejezés a kóros megnagyobbodásra utal, míg a hipoplázia a normális méret elérésének elmaradását jelenti. A mikrognathia az alsó állkapocs hipoplázia szinonimája, míg a makrognathia az alsó állkapocs hiperpláziának felel meg. A makrogenia és mikrogenia kifejezések szintén a méretre utalnak, a makrogenia nagy, a mikrogenia pedig kis állat jelez.

A rendellenes állkapocsállások minden kardinális irányban előfordulnak. A prognathizmus és a retrognathizmus olyan deformitások, amelyeket rendellenes anteroposterior helyzet jellemez. A konvenció szerint az anteroposterior helyzetet a koponyaalaphoz viszonyítva értékelik. Prognathizmus akkor fordul elő, ha az állkapocs túlságosan előre, retrognathizmus pedig akkor, ha túlságosan hátrafelé áll. A transzverzális irányban az állkapocs mindkét irányban elmozdulhat a középsíktól, ezt a deformitást laterognathiának nevezik. Függőleges irányban az állkapocs lehet túlságosan lefelé – túlzott lefelé elmozdulás – vagy túlságosan felfelé – hiányos lefelé elmozdulás.

Ha az állkapocs rendellenesen tájékozódik, malrotáció lép fel. Ezeket a malrotációkat aszerint osztályozzák, hogy milyen tengelyen történik a rendellenes forgás. Ha egy állkapocs a keresztirányú arctengely körül malrotálódik, akkor azt mondjuk, hogy abnormális dőlésszögű. Az anteroposzterior tengely körüli malrotáció esetén az állkapocs rendellenes gördülést mutat, ezt az állapotot dőlésnek is nevezik. Végül, ha az állkapocs a függőleges tengely körül forgatagban van, akkor rendellenes görbülése van.

Az alak az alakra utal, egy tárgy geometriai jellemzőjére, amely nem a méret, a helyzet vagy a tájolás 5. Egy rendellenes alakú állkapocsról azt mondjuk, hogy torz.

Az emberi arc egy sík, a középvonal körüli tükörszimmetriával rendelkezik. Ahhoz, hogy az arc szimmetriája fennálljon, két feltételnek kell teljesülnie.6 Először is, az arcot alkotó egységek mindegyikének szimmetrikusnak kell lennie, ezt a feltételt nevezzük tárgyszimmetriának. Másodszor, minden egyes egységnek szimmetrikusan kell igazodnia a medián síkhoz, ezt a feltételt szimmetrikus igazodásnak nevezzük. Az állkapcsok szimmetriadeformációkkal rendelkezhetnek, akár a tárgy aszimmetriája, akár a helytelen igazodás miatt. A mandibuláris aszimmetria és a maxilláris aszimmetria kifejezések a tárgyi szimmetria rendellenességeire utalnak; míg az aszimmetrikus igazodás kifejezés az aszimmetriát okozó rendellenes igazodás jelölésére szolgál.

A teljesség az állkapocs teljességére utal. Az állkapocs lehet hiányos, mert valamelyik processzusa nem fejlődött ki teljesen; például az állkapocs condylaris processusának agenezise, ami hemifaciális mikroszómia esetén fordulhat elő. A teljesség azért is elmaradhat, mert az állkapocs néhány embrionális folyamata nem olvadt össze (pl. hasadék), vagy egy szerzett hiba miatt.

A különböző típusú állkapocsdeformitások (méret, helyzet, orientáció, alak, szimmetria és teljesség) gyakran korrelálnak egymással.6, 7 Például az aszimmetrikus igazodás nem fordulhat elő legalább egy másik deformitás (pl. laterognathia, abnormális gördülés vagy abnormális görbülés) hiányában.

Amint fentebb említettük, az állkapocsdeformitások a fogakat is érinthetik. Az ICD-CM3-hoz hasonlóan a mi osztályozási sémánk is csak a malokklúziót okozó fogdeformitásokat veszi figyelembe. A malokklúzió adódhat egy vagy több fog rendezetlenségéből a fogívükben, vagy abból, hogy a felső és alsó fogívek nincsenek összehangolva (2. ábra).

A fogíveken belül a deformitás befolyásolhatja a fogak igazodását, kiegyenlítését vagy a fogak közötti távolságot. Az igazodás a fogak ívben való elrendezésére utal. Ideális igazodás esetén a metszőfogak metszőélei és a szemfogak, a premolárisok és a molárisok bukkális-csúcsi gerincei alkotnak egy ívet. Az elferdülés a fogak elmozdulása, a fogak billenése vagy a fogak elfordulása miatt fordulhat elő. Elmozdulás esetén egy fog testileg kimozdul az íven kívülre. Billenés esetén egy fog rendellenesen megdől. Elfordulás esetén a fog a hosszú tengelye körüli rendellenes elfordulás miatt helytelenül áll.

A kiegyenesedés a fogak függőleges elrendezésére utal. A rendellenes szintezés érinthet egyetlen fogat vagy az egész ívet. Ehhez az értékeléshez meg kell mérni a fogak függőleges helyzetét az okklúziós síkjukhoz képest. Más szóval, az alsó fogak függőleges helyzetét a mandibuláris okklúziós síkhoz viszonyítva, a felső fogak függőleges helyzetét pedig a maxilláris okklúziós síkhoz viszonyítva mérjük.

Az egyes fog akkor van infra- vagy szuprakluszióban, ha a neki tulajdonított okklúziós sík alatt vagy felett helyezkedik el. A teljes fogívre vonatkozóan a fogak kiegyenlítettségét a Spee-görbe mérésével ítéljük meg. A középső metszőfogtól hátrafelé az utolsó zápfogig az összes fog csücskének vagy egy sík síkot, vagy egy enyhén felfelé homorú görbült síkot kell felvennie. A fogászati deformitás mély vagy fordított Spee-görbületet hozhat létre. A Spee-görbe akkor mély, ha a fogak bütykei élesen felfelé görbülő síkot rajzolnak. A görbe fordított, ha a sík görbülete lefelé homorú.

A fogívben a fogaknak normális távolságra kell lenniük egymástól, azaz a szomszédos fogaknak össze kell érniük anélkül, hogy egymást szorongatnák. A távolság rendellenes, ha diasztémák vannak jelen, vagy ha az íven nem férnek el a fogak. Az első állapot a fogak túlzott távolsága; a második a fogak zsúfoltsága.

Mellett fogdeformitások is előfordulhatnak, ha a felső és az alsó fogív nem harmonizál. A normális okklúzióhoz nem elegendő, ha a felső és alsó fogak normálisan helyezkednek el egy íven. A felső és az alsó fogívnek összehangoltnak is kell lennie: pozícióban, alakban és fogméretben.

A fogívek diszharmonikus elhelyezkedése malokklúziót okoz. Ez az összhang hiánya minden kardinális síkban előfordulhat: anteroposzterior, vertikális és transzverzális síkban.

Az anteroposzterior okklusális viszonyokat három különböző helyen értékeljük. Ezek a következők: az első zápfog, a szemfog és a központi metszőfogak. Ennél az értékelésnél a vonatkoztatási keret a felső fogazat, vagyis a vizsgáló az alsó fogak anteroposterior helyzetét ítéli meg a hipotetikus statikus felső fogakhoz viszonyítva.

Az Angle-féle moláris kapcsolat az alsó első zápfog bukkális barázdájának helyzetét értékeli a felső zápfog meziobukkális csúcsához viszonyítva.8 Az ideális I. osztályú moláris kapcsolat esetén ezek a tájékozódási pontok egybeesnek. A II. osztályú kapcsolat esetén az alsó moláris barázda a felső bütyök mögött van, a III. osztályú kapcsolat esetén pedig elöl. Hasonló értékelést végeznek a szemfogak régiójában is. I. osztályú szemfogkapcsolat esetén az alsó szemfog-első szemfog-premoláris bemélyedés egybeesik a felső szemfog csúcsával. II. osztályú kapcsolat esetén a rés a felső agyarcsúcs mögött van, III. osztályú kapcsolat esetén pedig elöl. Végül a metszőfogak régiójában megmérjük a túlnyúlást. Az overjet a felső és alsó középső metszőfogak metszőélei közötti vízszintes távolság. Ha az alsó metszőél egybeesik a felsővel, a túlnyúlás nulla. Ha hátul van, a mérés pozitív értékű, ha elöl, akkor negatív. Az ideális túlnyúlás +2 mm.

Az okklúziót ezen értékelések alapján neutrookklúzióra, distokklúzióra vagy meziookklúzióra osztályozzuk. Neutrookkluszióban a molárisok és a szemfogak viszonya I. osztályú, és a túlnyúlás normális. Disztokklúzió esetén a molárisok és a szemfogak viszonya II. osztályú, és a túlnyúlás vagy nagyobb a normálisnál (1. osztály) vagy normális (2. osztály). Mesiokklúzióban a molárisok és a szemfogak viszonya III. osztályú, és a túlnyúlás kisebb a normálisnál, általában negatív.

A felső és alsó fogívek közötti pozícióeltérés függőleges irányban is előfordul. A felső és alsó fogak közötti függőleges átfedés hiánya nyitott harapást eredményez. Ez lehet anterior vagy poszterior.

Az elülső fogak túlzott függőleges átfedése mély harapást eredményez. A hátsó fogak túlzott függőleges átfedése a hátsó harapás összeesését eredményezi. Ez utóbbi állapot csak akkor fordulhat elő, ha sok hátsó fog hiányzik, és a megmaradt fogaknak nincs ellentétes záródása, vagy ha a hátsó fogak teljes keresztharapása áll fenn.

Végezetül a felső és alsó állcsonti fogívek közötti diszkordancia a transzverzális dimenzióban is előfordulhat. Normális esetben a maxilláris hátsó fogak bukkális csücskei laterálisan helyezkednek el a mandibuláris fogak bukkális csücskeihez képest. Ha ez fordítva történik, akkor hátsó keresztharapással találkozunk. Szélsőséges esetekben az összes alsó fog a felsőben lehet, ez a Brodie-harapás néven ismert állapot. Ezzel szemben a felső fogak az alsó fogak belsejében lehetnek, ez az úgynevezett ollós harapás.

Amint korábban említettük, a felső és az alsó fogsorok rendellenesen záródhatnak, mivel eltérő alakúak. Például egy “U” alakú alsó íj nem illik egy “V” alakú felsőhöz. A felső és alsó fogak közötti alaki kongruencia hiánya ív alaki diszkongruenciát eredményez.

Az I. osztályú okklúzióban a jó fogközi illeszkedés eléréséhez az alsó fogak szélességének (mezio-disztális méretének) arányosnak kell lennie a felső fogak szélességével.9 Ha ez az arányosság hiányzik, a fogívek fogméretbeli diszkrepanciát mutatnak.