Fonte: Gøtzsche PC, Hróbjartsson A. Somatostatin analogues for acute bleeding oesophageal varices. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 3. Art. No.: CD000193.
Popolazione dello studio: 2588 soggetti con sanguinamento da varici esofagee
Efficacia Endpoints: Mortalità per tutte le cause, sanguinamento di nuovo, sangue trasfuso
Endicatori di danno: Non valutato
Narrativa: Il sanguinamento acuto delle varici esofagee è una causa importante di morbilità e mortalità nei pazienti con cirrosi. Gli agenti farmacologici usati per trattare tali emorragie includono la somatostatina, un agente vasoattivo che riduce il flusso sanguigno splancnico e quindi la pressione portale.1
La revisione sistematica qui discussa2 ha incluso 21 studi randomizzati con 2588 soggetti in totale e ha confrontato gli analoghi della somatostatina con il placebo o nessun trattamento per l’emorragia variceale. La revisione ha rilevato che l’aggiunta della somatostatina alle cure di routine non ha ridotto la mortalità per tutte le cause o il rischio di sanguinamento, ma ha ridotto le unità medie di sangue trasfuse di 0,7 unità (95% Intervallo di confidenza 0,2-1,1) negli studi con un basso rischio di distorsione e 1,5 unità (95% Cl 0,9-2,0) negli studi di scarsa qualità a moderato/alto rischio di distorsione.2
Un’ulteriore revisione sistematica e meta-analisi di rete, pubblicata nel 2016, ha confrontato la somatostatina con placebo, inibitori della pompa protonica e antagonisti del recettore H2 dell’istamina in pazienti con emorragia gastrointestinale superiore (non limitata al sanguinamento variceale). Gli autori hanno incluso 47 studi randomizzati (n=9528), riportando nessun beneficio significativo di mortalità per tutte le cause o il rischio di riemergenza,3 simile alla revisione Cochrane. La somatostatina non era superiore ad altri agenti farmacologici.
Caveat: Poiché l’emorragia variceale non è comune, è difficile arruolare molti pazienti in modo consecutivo. Come previsto, c’era una significativa eterogeneità clinica e statistica all’interno e tra gli studi nella meta-analisi. La conferma endoscopica dell’emorragia varice è stata eseguita in meno della metà degli studi. C’erano anche marcate differenze nel dosaggio e nella durata della somministrazione della somatostatina: i boli variavano da 0 a 250 microgrammi; le infusioni erano fino a 50 microgrammi/ora ma a volte non venivano effettuate; e la durata era ovunque da 1 a 5 giorni. Infine, nessun danno è stato monitorato o riportato nella maggior parte degli studi, e quindi non sono stati inclusi in questa revisione. Gli analoghi della somatostatina sono generalmente ben tollerati, ma possono avere effetti collaterali come sintomi gastrointestinali transitori (diarrea, disagio addominale, nausea e flatulenza) attribuiti all’inibizione delle secrezioni pancreatiche esocrine.4 Inoltre, gli analoghi della somatostatina inibiscono le contrazioni della cistifellea e possono aumentare il rischio di fanghi e calcoli biliari.5 L’esposizione di pazienti già malati a questi effetti collaterali dovrebbe essere soppesata in qualsiasi raccomandazione clinica o riassuntiva.
Tra gli analoghi della somatostatina, solo l’octreotide è disponibile negli Stati Uniti ed è stato raccomandato come bolo iniziale di 50 μg per via endovenosa seguito da un’infusione continua di 50 μg/ora per 3-5 giorni.6 Attualmente, una fiala di Octreotide (5 ml, 200 mcg/ml) costa circa 30 dollari.7
Infine, mentre la modesta riduzione dei requisiti di trasfusione di sangue è un risultato importante, soprattutto in termini di costi, utilizzo delle risorse e rischio di eventi avversi legati alla trasfusione, questo endpoint non è un risultato incentrato sul paziente. Nel caso della somatostatina, una riduzione delle richieste di trasfusione di sangue non si è tradotta in un beneficio di sopravvivenza, che è il risultato più importante incentrato sul paziente nel sanguinamento gastrointestinale clinicamente significativo.
In sintesi, in questo aggiornamento di un precedente riassunto NNT6 non troviamo alcun cambiamento nella natura o nei risultati dei dati degli studi esistenti. L’aggiunta della somatostatina o dei suoi analoghi alle cure di routine non riduce la mortalità o il sanguinamento, e probabilmente riduce la trasfusione di sangue di meno di un’unità. Pertanto, abbiamo assegnato una raccomandazione di colore rosso (nessun beneficio) a questo trattamento per l’emorragia varice.
Il manoscritto originale è stato pubblicato in Academic Emergency Medicine come parte della partnership tra TheNNT.com e AEM.
Vedi le precedenti recensioni di theNNT.com su questo argomento:
Somatostatin Analogues (Octreotide) for Acute Variceal Bleeding, October 6, 2010
Author: Jia Jian Li; Priscilla Chao, MD; Joel Gernsheimer, MD; Rajesh Verma, MD
Supervising Editor: Kabir Yadav, MD
Pubblicato/aggiornato: 16 dicembre 2019