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Abstract

Il transessualismo è una condizione complessa in cui la persona sperimenta l’incongruenza tra il genere desiderato e il suo genere biologico. L’assenza della vagina è devastante nei transessuali da maschio a femmina. La creazione della neovagina è il principale problema chirurgico in questi pazienti. Storicamente, gli inizi della creazione neovaginale hanno le loro radici nel trattamento della sindrome di Mayer-Rokitansky e di condizioni come le anomalie cloacali, alcuni disturbi intersessuali, tumori maligni vaginali, o gravi traumi vaginali, ma più recentemente hanno trovato grande scopo nella chirurgia di riassegnazione del sesso da maschio a femmina. Sono state descritte molte procedure operative, ma nessuna è ideale. Pertanto, la ricerca di nuove soluzioni migliori continua. Nella neovaginoplastica la ricostruzione del complesso vulvovaginale viene eseguita nella sua entità. Il gold standard nella ricostruzione neovaginale nella chirurgia di riassegnazione del sesso da maschio a femmina è la tecnica di inversione della pelle del pene con o senza lembi scrotali, che permette un’adeguata sensazione della neovagina, una buona profondità neovaginale, una buona sensibilità erotica del neclitoride e labbra minora e maiora esteticamente accettabili.

1. Introduzione

Il transessualismo, come condizione, è ampiamente frainteso. Alla luce dei loro problemi di identità di genere, i transessuali sono generalmente percepiti come persone emotivamente instabili, incapaci di affrontare la loro vita quotidiana. Il termine “transessuale” è entrato nell’uso professionale e pubblico negli anni ’50 per indicare una persona che aspirava o viveva effettivamente nel genere anatomicamente opposto, indipendentemente dal fatto che si fosse sottoposta a un intervento chirurgico di riassegnazione del genere e/o fosse in trattamento ormonale. Recentemente, tuttavia, il pubblico in generale è diventato un po’ più consapevole e più accettabile nei confronti dei transessuali. Nella classificazione internazionale delle malattie (ICD-10) il “transessualismo” è descritto come un desiderio di vivere ed essere accettato come un membro del sesso opposto, di solito accompagnato da un senso di disagio con, o inadeguatezza del, proprio sesso anatomico, e un desiderio di sottoporsi a chirurgia e trattamento ormonale per rendere il proprio corpo il più congruente possibile con il proprio sesso preferito. Ci sono diversi studi riguardanti la prevalenza del transessualismo nella popolazione generale che rappresentano da 1 : 7400 a 1 : 42000 nei maschi assegnati e da 1 : 30040 a 1 : 104000 nelle femmine assegnate. La chirurgia di riassegnazione del sesso (SRS) è l’ultimo passo nella transizione di un individuo al genere preferito. Comprende procedure chirurgiche che rimodellano il corpo dell’individuo in un corpo con l’aspetto del genere desiderato. Nei pazienti transessuali da maschio a femmina, il chirurgo deve ricostruire i genitali femminili, così come rimodellare un corpo maschile in un corpo dall’aspetto femminile.

Uno dei primi chirurghi, che ha eseguito con successo la chirurgia di riassegnazione del genere da femmina a maschio, e successivamente da maschio a femmina, è stato un chirurgo plastico Sir Harold Gillies. Insieme al Dr. Ralph Millard, eseguì una vaginoplastica utilizzando la tecnica del lembo cutaneo che divenne lo standard per i decenni successivi.

Nella chirurgia di riassegnazione genitale da maschio a femmina, l’obiettivo è quello di creare una vagina e organi genitali esterni che siano il più possibile femminili nell’aspetto, senza cicatrici o neuromi post-operatori traumatici, come concluso da Karim et al. L’uretra viene accorciata, in modo che il flusso urinario sia rivolto verso il basso in posizione seduta. In questa procedura, è importante evitare la formazione di fistole o stenosi. Una neovagina ideale dovrebbe essere umida, elastica e senza peli, non meno di 10 cm di profondità e circa 3-4 cm di diametro, senza stenosi introitali. La sua innervazione dovrebbe fornire una sensazione adeguata, per raggiungere un livello soddisfacente di stimolazione erogena durante il rapporto sessuale. Il clitoride dovrebbe essere piccolo e oscurato, ma sensibile, offrendo alla paziente un’eccitazione completa. Labia minora e majora dovrebbero essere il più possibile simili alla vulva femminile e non ingombranti.

Per la ricostruzione vaginale esiste una varietà di opzioni chirurgiche. In questo articolo, esaminiamo diversi approcci ricostruttivi. Indipendentemente dal metodo di ricostruzione, gli obiettivi rimangono gli stessi: creare una vagina e una vulva funzionali ed esteticamente accettabili, con una funzione di svuotamento normale e una funzione sessuale soddisfacente.

Oggi, le due tecniche più diffuse per la ricostruzione neovaginale sono la “tecnica di inversione peniena”, con o senza combinazione di lembi scrotali e l’uso di trapianti intestinali con pedicelli. A causa della loro importanza, queste due tecniche saranno discusse più in dettaglio, rispetto alle altre tecniche recensite.

2. Tecniche chirurgiche per la vaginoplastica

2.1. Innesti cutanei non-genitali

Una delle prime tecniche di ricostruzione neovaginale in pazienti transessuali, introdotta da Abraham, risale agli anni trenta e comprende l’uso di innesti cutanei. Nella sua tecnica, l’innesto cutaneo è stato drappeggiato, all’interno e all’esterno, su una spugna posta tra il retto e l’uretra per servire da stampo, in linea con la tecnica pubblicata per la prima volta da Abbe in assenza vaginale congenita nel XIX secolo, e resa popolare più tardi nel 1938 da Banister e McIndoe. L’innesto cutaneo a spessore diviso è comunemente associato a una bassa morbilità. A causa della sua relativa semplicità, questo metodo è stato accettato in tutto il mondo. Il vantaggio della tecnica di innesto cutaneo non genitale è che si tratta di una procedura a fase unica, che produce una neovagina senza peli di sufficiente profondità e larghezza, con un basso rischio di complicazioni postoperatorie. Gli svantaggi includono il prolasso neovaginale, la cicatrizzazione dell’area donatrice, la cicatrice circolare presente all’introito neovaginale, la tendenza dell’innesto cutaneo a restringersi, la condilomatosi, la neoplasia intraepiteliale in combinazione con il Papilloma Virus Umano (HPV), il carcinoma, la scarsa sensazione erogena e l’assenza di lubrificazione naturale.

2.2. Innesto di pelle del pene

Fogh-Anderson fu il primo a riportare la creazione di una neovagina da un innesto di pelle a tutto spessore prelevato dalla pelle del pene, come intervento di riassegnazione di genere da maschio a femmina nei transessuali, nel 1956 . L’innesto di pelle è stato fissato ad uno stampo, in linea con la “tecnica McIndoe”. Questa tecnica è anche una procedura in una sola fase; il suo altro vantaggio è che utilizza la pelle del pene senza peli per la creazione di una neovagina, con quasi nessuna cicatrice visibile nella zona donatrice. Inoltre, il rischio di complicazioni postoperatorie è basso, grazie al fatto che gli innesti di pelle a tutto spessore sono meno inclini alla contrazione rispetto agli innesti di pelle a doppio spessore. Tuttavia, la dilatazione intermittente è necessaria anche in queste pazienti, per diversi mesi dopo l’intervento, per evitare il restringimento della neovagina. Inoltre, possono sviluppare le stesse complicazioni postoperatorie delle pazienti con neovagina a spessore diviso, come condilomatosi, neoplasia intraepiteliale in combinazione con HPV, carcinoma, scarsa sensazione erogena e assenza di lubrificazione naturale.

2.3. Lembi di pelle genitale

Come detto in precedenza, Gilles e Millard hanno riportato l’uso del lembo di pelle del pene nella creazione di una neovagina nei transessuali da maschio a femmina nel 1957. Questa procedura richiede diverse sottoprocedure per formare la nuova vagina. Dopo la solita orchiectomia bilaterale, il pene viene sezionato nelle sue componenti anatomiche, cioè i corpi cavernosi, la cappella del glande con l’uretra e il fascio neurovascolare, e la pelle del pene vascolarizzata. Da allora sono state descritte diverse modifiche di questa tecnica, che rimane il gold standard nella chirurgia di riassegnazione del sesso da maschio a femmina. Ci sono generalmente tre gruppi di tali modifiche: (a) Uso di pelle peniena invertita su un peduncolo addominale, come unico innesto, sotto forma di un tubo di pelle inside-out; (b) Divisione del lembo di pelle peniena pedinato per creare un lembo rettangolare, che viene poi aumentato da un lembo di pelle scrotale rettangolare con un peduncolo posteriore per aumentare le dimensioni della neovagina; (c) Il lembo cutaneo penieno con peduncolo che può anche essere ingrandito con un lungo lembo uretrale vascolarizzato, che viene raccolto e poi incorporato nel lembo cutaneo penieno. I vantaggi della tecnica del lembo cutaneo penieno rispetto alle tecniche degli innesti cutanei includono una minore tendenza a contrarsi, la sensazione fornita dal peduncolo, l’assenza di peli sul lembo e un’occorrenza molto meno comune di prolasso neovaginale. Gli svantaggi includono l’uso post-operatorio di dilatatori vaginali per almeno 6 mesi dopo l’intervento, secondo le istruzioni. La limitata profondità vaginale dovuta alla limitazione della lunghezza della pelle del pene e alla mobilizzazione del peduncolo si traduce in una commissura anteriore più ampia che lascia il clitoride più esposto e più sensibile e talvolta anche doloroso durante il recupero. Nei casi in cui la lunghezza della pelle del pene è insufficiente, il lembo di pelle scrotale può essere utilizzato; tuttavia, a meno che questa regione sia sottoposta a depilazione laser pre-operatoria, questo si tradurrà in una neovagina parzialmente pelosa .

Uno dei problemi principali è la dissezione dei corpi cavernosi fino ai loro attacchi al ramus inferiore delle ossa pubiche . Nei casi con crura corporea molto lunga, i corpi corporei vengono rimossi mentre i resti dei corpora cavernosa (tessuto erettile) vengono distrutti e la tunica albuginea suturata con suture assorbibili. Questo impedisce qualsiasi erezione postoperatoria che può ostacolare i futuri rapporti sessuali o restringere l’introito neovaginale durante l’eccitazione. Per costruire la nuova vagina, la pelle del corpo del pene e del prepuzio (nei pazienti non circoncisi) viene prelevata e poi modellata in un lembo a isola vascolarizzato. Ottenere un lungo peduncolo vascolarizzato per il tubo è di fondamentale importanza, quindi l’incisione viene fatta <2 cm sopra la base della pelle del pene mobilizzata. A questo punto, il tessuto sottocutaneo lasso permette la formazione di un lungo peduncolo vascolarizzato. Alla base del peduncolo, viene fatta una piccola incisione per trasporre il lembo uretrale. La pelle sul lato dorsale del lembo tubolare viene incisa, lasciando intatto il tessuto sottocutaneo vascolarizzato. Una volta creata una neovagina, si esegue una dissezione smussata della cavità vaginale anteriormente alla fascia di Denonvilliers, facendo attenzione a non ferire il retto. Un portatore di legatura Deschamps a manico lungo precaricato con sutura assorbibile 2-0 viene utilizzato per perforare il legamento sacrospinoso medialmente alla spina ischiatica. Il chirurgo deve fare attenzione a non posizionare la sutura vicino alla spina ischiatica per evitare la lesione del nervo pudendo e dei vasi pudendi interni. Le due estremità della sutura vengono portate fuori in modo da poter legare i punti di fissaggio; una viene fatta passare attraverso la pelle e l’altra attraverso il lembo uretrale nella parte situata nel terzo distale della neovagina, dopo di che si legano i punti. In questo modo si esegue una vaginoplastica al legamento sacrospinoso, con posizionamento profondo della neovagina nella cavità perineale. Questo fornisce un buon posizionamento della neovagina, evitando il suo prolasso (Figure 1, 2, 3,4,5, 6 e 7).

Figura 1

Linee di incisione marcate per clitoroplastica e vaginoplastica.

Figura 3

Lo smontaggio del pene è fatto. Si crea un clitoride di forma conica con fascio neurovascolare conservato.

Figura 4

Rimozione dei corpi cavernosi profondamente ai loro attacchi sulle ossa pubiche.

Figura 5

Lungo tubo costituito da pelle del pene vascolarizzata e lembo uretrale è invertito per formare la neovagina.

Figura 6

La neovagina è legata profondamente al legamento sacrospinoso usando il porta legatura di Deschamps per prevenire il suo prolasso.

Figura 7

Risultato alla fine della chirurgia.

2.4. Lembi cutanei non genitali

Con l’evoluzione della chirurgia ricostruttiva da maschio a femmina, la ricerca di una tecnica chirurgica con un risultato più accettabile sia per il paziente che per il chirurgo ha portato all’uso di lembi cutanei non genitali. Ci sono stati diversi approcci da diversi centri, come Cairins e De Villiers, che hanno utilizzato il lembo mediale della coscia per la ricostruzione neovaginale in pazienti transessuali, e Huang che ha utilizzato lembi inguinopudendo per creare la neovagina . I vantaggi di queste tecniche includono la creazione di una neovagina di una profondità adeguata, meno rischi di contrazione e un periodo ridotto di dilatazione postoperatoria rispetto alla tecnica di innesto cutaneo non genitale. Gli svantaggi includono la cicatrizzazione dell’area donatrice, procedure tecnicamente molto impegnative e la voluminosità dei lembi, con riduzione della volta neovaginale e nessuna autolubrificazione. Tuttavia, Karim et al. ritengono che i lembi cutanei non genitali dovrebbero essere considerati solo come metodi chirurgici alternativi nelle vaginoplasie primarie fallite, dove un trapianto intestinale pedinato è ancora il loro metodo di scelta.

2.5. Vaginoplastica con trapianto intestinale pedinato

La vaginoplastica intestinale fu descritta per la prima volta da Sneguireff nel 1892 utilizzando il retto nel trattamento dell’agenesia vaginale. Più tardi, nel 1904, Baldwin riportò l’uso del segmento ileale nel trattamento dell’assenza vaginale congenita, ma suggerì anche che il colon sigmoideo potrebbe essere utilizzato per lo stesso scopo. Nei transessuali da uomo a donna, la prima menzione della vaginoplastica intestinale risale al 1974, quando Markland e Hastings utilizzarono trapianti di cieco e sigmoide. L’ileo è frequentemente utilizzato da molti chirurghi, ma la sua mucosa produce secrezioni più abbondanti e meno lubrificanti del segmento sigmoideo. La vaginoplastica rettosigmoidea produce una neovagina ben proporzionata e autolubrificante, che non richiede una dilatazione postoperatoria per lunghi periodi di tempo. L’uso del colon rettosigmoide come lembo peduncolato per la creazione di una neovagina è efficace, in quanto si può ottenere un innesto di lunghezza sufficiente, con un eccellente apporto di sangue che potrebbe prevenire complicazioni come la contrazione o il restringimento. Questo segmento è a parete spessa, di grande diametro e può tollerare meglio i traumi rispetto all’intestino tenue, alla vescica o agli innesti cutanei, e di conseguenza comporta un minor rischio di sanguinamento dopo un rapporto sessuale. I lembi di pelle introitale o perineale sono disegnati in modo da evitare cicatrici da cordone ombelicale; inoltre, vengono avvicinati alla vagina sigmoidea, per lo stesso motivo. Questo si ottiene di solito tramite un’incisione a forma di “U” posteriore all’uretra. Si esegue una mobilizzazione completa dei lembi vascolarizzati, al fine di garantire che l’apertura introitale sia situata il più in alto possibile, il che impedisce il prolasso della mucosa, nonché per ottenere un risultato estetico più gradevole, poiché l’anastomosi sarà profondamente impostata e quindi oscurata. (Figure 8, 9 e 10) La gestione postoperatoria è semplice e facile. La produzione di muco può portare a scariche eccessive, che diminuiscono drasticamente dopo 3-6 mesi, indipendentemente dalla lunghezza del segmento sigmoideo. Filipas et al. raccomandano un regime quotidiano di pulizia vaginale per evacuare il muco, per un periodo di un mese. L’uso di dilatatori vaginali per mantenere la pervietà neovaginale è temporaneo e ben tollerato dalla maggioranza delle pazienti. Ulteriori svantaggi della vaginoplastica intestinale sono la necessità di una preparazione intestinale preoperatoria e un’ulteriore chirurgia addominale con anastomosi intestinale, che aumenta il rischio di ileo postoperatorio. Inoltre, la colite da diversione, così come l’adenocarcinoma della neovagina, la stenosi introitale, il mucocele e la stipsi sono stati riportati, anche se con una bassa incidenza.

Figura 8

Segmento raccolto di colon sigmoide con il suo mesentere.

Figura 9

Anastomosi del colon sigmoide con lembi di pelle genitale, profondamente nascosto.

Kim et al. ha recentemente concluso che la vaginoplastica rettosigmoidea è la scelta migliore per i transessuali da maschio a femmina che sono stati precedentemente sottoposti a penectomia totale e orchiectomia, o per quelli con vaginoplastica cutanea precedentemente fallita e per i pazienti con sindrome di Mayer-Rokitansky, come è stato anche riportato da Lima et al. .

2.6. Clitoro-Labioplastica

Anche se la chirurgia ricostruttiva genitale si è concentrata principalmente sulla ricerca della migliore tecnica di creazione di una neovagina che permetta al paziente di impegnarsi in rapporti sessuali, negli ultimi anni sia i pazienti che i chirurghi sono diventati sempre più preoccupati per i risultati estetici della creazione di vulva e neoclitoris, così come la loro capacità di fornire un’adeguata sensazione erogena. Una sezione della base cutanea del pene viene utilizzata per formare le piccole labbra, che vengono suturate all’area de-epitelizzata del neoclitoride; in questo modo il neoclitoride viene incappucciato con le piccole labbra. La pelle scrotale in eccesso viene rimossa e la sezione rimanente viene utilizzata per formare le grandi labbra. Una piccola base posteriore dell’incisione a Y invertita, sostenuta da Karim et al., facilita la creazione di una commissura posteriore esteticamente attraente. Tuttavia, correzioni secondarie possono essere necessarie a causa dei cambiamenti nell’aspetto, dovuti al processo di guarigione, di solito un anno dopo l’intervento.

Un passo chirurgico molto importante è la creazione di un neoclitoride ben vascolarizzato durante la ricostruzione vaginale primaria. La prima relazione sulla costruzione di un clitoride è stata pubblicata da Brown nel 1976, utilizzando un glande ridotto, attaccato al suo peduncolo neurovascolare penieno dorsale. L’alta percentuale di necrosi clitoridea riportata dallo stesso Brown provocò altri autori a cercare tecniche nuove o modificate nella clitoroplastica. Fino al 1995, la creazione del neoclitoride non era una parte importante degli standard chirurgici nella chirurgia di riassegnazione del sesso MTF. Oggi, la calotta del glande è divisa in due parti, ventrale e dorsale; la sezione dorsale del glande è ridotta escindendo il tessuto centrale ventrale, lasciando intatti i lati del glande. Le escissioni laterali sul glande non sono raccomandate, per evitare di ferire il fascio neurovascolare, che entra nella calotta del glande lateroventralmente. Tuttavia, i lati sono de-epitelizzati e suturati, per ottenere una forma conica del neoclitoride.

Incisioni e correzioni addizionali nella ricerca di un risultato perfetto possono mettere in pericolo l’apporto di sangue della pelle del pene e la sopravvivenza del neoclitoride e provocare la formazione di cicatrici ipertrofiche, la deiscenza della ferita o la necrosi parziale o completa del lembo a causa della tensione sulle linee di sutura. L’opinione ampiamente accettata è che sia meglio aspettare con le procedure correttive fino a quando la guarigione della ferita non sia completa, perché nella maggior parte dei pazienti non sarà necessario un ulteriore intervento. Nei casi in cui lo spazio ventrale tra le grandi labbra è troppo ampio, si possono eseguire con grande successo delle doppie Z-plastiche infrapubiche simultanee.

Il clitoride, il suo prepuzio e le piccole labbra rimangono tra le strutture più difficili da ricostruire. La clitoride-labioplastica ideale, che darebbe un risultato simile ad una femmina biologica in ogni aspetto, non è ancora stata raggiunta.

3. Qualità della vita sessuale

La maggior parte degli studi sui pazienti transessuali si concentrano sulla salute psicologica, chirurgica e fisica a lungo termine, mentre solo pochi si concentrano sulla loro vita sessuale dopo la chirurgia di riassegnazione genitale.

Ci sono rapporti di soddisfazione sessuale dopo la vaginoplastica in pazienti da maschio a femmina, che erano in grado di raggiungere l’orgasmo nel 70-80%. Come concluso da Lief e Hubschman, un paziente può essere sessualmente soddisfatto dopo un SRS, nonostante un funzionamento sessuale inadeguato. Il nostro gruppo ha anche riportato risultati soddisfacenti nel 79% dei pazienti transgender di sesso maschile e femminile dopo una vaginoplastica che ha coinvolto la pelle del pene combinata con un lembo uretrale.

Ci sono solo pochi rapporti che presentano risultati funzionali basati su questionari di vaginoplastica in pazienti dopo la ricostruzione vaginale, anche se la maggior parte di questi studi sono relativi a pazienti con agenesia vaginale. Labus et al. hanno riportato l’assenza di disfunzioni sessuali nel 72,2% delle loro pazienti secondo il Female Sexual Function Index (FSFI), con sintomi di depressione nel 22,2%. Borkowski et al. hanno valutato i risultati funzionali della cistovaginoplastica di Krzeski e la soddisfazione dei pazienti utilizzando 18 parametri. Gli autori hanno riportato circa il 90% della soddisfazione generale tra i pazienti del gruppo di studio con il miglioramento della loro vita sessuale e della femminilità. Tuttavia, è difficile trarre conclusioni generali o confrontare i risultati tra questi studi, poiché sono stati utilizzati diversi inventari e diversi metodi chirurgici in diversi gruppi di pazienti.

Le aspettative sessuali dovrebbero essere attentamente discusse con i pazienti nella preparazione preoperatoria per aiutarli ad affrontare i cambiamenti sessuali e la nuova funzione dei nuovi genitali. Il risultato estetico, l’eccitazione sessuale, la lubrificazione e l’assenza di dolore durante il rapporto sessuale sono punti critici di una chirurgia maschio-femmina di successo. Nel loro studio, Weyers et al. hanno riferito che in media le donne transessuali erano molto soddisfatte della loro femminilità. Il funzionamento sessuale e la soddisfazione sessuale valutati dal FSFI erano diversi nel gruppo di studio a seconda dell’orientamento sessuale del paziente, e nettamente inferiori nelle donne trans con preferenze omosessuali. Come conclusione generalizzata, gli autori hanno dichiarato che la modifica del questionario FSFI per le donne trans dovrebbe essere creato per comprendere appieno la funzione sessuale e le difficoltà nelle donne transessuali. La valutazione psicologica e psicosociale tramite intervista strutturata e questionari standardizzati dovrebbe essere una parte di questo tipo di studio. Tuttavia, a causa delle ampie variazioni delle circostanze e del precedente coinvolgimento chirurgico in queste pazienti, un tale studio avrebbe ancora alcune limitazioni. Inoltre, è difficile identificare un gruppo di controllo per qualsiasi comparazione. La mancanza di metodi standardizzati per registrare i risultati in termini di complicazioni a lungo termine, così come la funzione sessuale, limita le possibilità di confronto diretto dei risultati. Pertanto, anche se un consenso sul metodo ideale di sostituzione vaginale potrebbe non essere mai raggiunto, gli sforzi dovrebbero essere fatti per raggiungere un consenso sul modo ideale di seguire questi pazienti a lungo termine.

4. Conclusioni

La soddisfazione funzionale nei pazienti sottoposti a chirurgia di riassegnazione del sesso da maschio a femmina dipende in gran parte dalla profondità adeguata della neovagina, nonché dalla sensazione del neoclitoride necessaria per raggiungere un orgasmo. La soddisfazione complessiva dei pazienti è anche legata all’aspetto estetico della vulva neocreata, alla visibilità delle cicatrici e alla necessità di ripetere gli interventi.

L’obiettivo dei chirurghi coinvolti nella chirurgia di riassegnazione del sesso da maschio a femmina dovrebbe essere quello di raggiungere la procedura che porterà ad una neovagina che soddisfi le aspettative estetiche e funzionali dei pazienti.

Conflitto di interessi

Gli autori dichiarano che non c’è conflitto di interessi riguardo alla pubblicazione di questo articolo.

Riconoscimenti

Questo articolo è sostenuto dal Ministero dell’Educazione, della Scienza e dello Sviluppo Tecnologico, Repubblica di Serbia, Progetto No. 175048.