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Introduzione

La vertigine parossistica posizionale benigna (BPPV) è un disturbo dell’orecchio interno caratterizzato da brevi attacchi ricorrenti di vertigine posizionale.1 La BPPV è la causa più comune di vertigine.2

L’uso della parola ‘benigno’ riflette la buona prognosi della BPPV, poiché la sua causa è probabilmente periferica, piuttosto che centrale.5 Tuttavia, gli studi hanno dimostrato che i casi non diagnosticati e non trattati di BPPV possono influenzare i pazienti clinicamente con un rischio di cadute, e psicologicamente con problemi di qualità della vita.6 Parossistica” si riferisce all’improvvisa e rapida comparsa di vertigini con determinati movimenti della testa.3

La vertigine è una sensazione illusoria di movimento di se stessi o dell’ambiente circostante in assenza di movimento reale.3 La vertigine posizionale è la provocazione di una sensazione di rotazione da cambiamenti nella posizione della testa in relazione alla gravità (per esempio, rotolarsi nel letto, piegarsi e guardare verso l’alto).4

Anatomia dell’orecchio interno

L’orecchio interno consiste di due parti – il labirinto osseo e il labirinto membranoso (Figura 1). Il labirinto osseo è composto da cavità nella parte petrosa dell’osso temporale. Contiene la coclea, il vestibolo e i canali semicircolari. Il labirinto membranoso si trova all’interno del labirinto osseo. È composto dal condotto cocleare, dai condotti semicircolari, dall’utricolo e dal sacculo. La coclea è considerata l’organo spirale dell’udito. I dotti semicircolari, il sacculo e l’utricolo formano l’apparato vestibolare, che assiste l’equilibrio.

I dotti semicircolari, all’interno dei canali semicircolari, hanno tre parti individuali che si collegano insieme all’utricolo (situato anteriormente al sacculo nel vestibolo) (Figura 1). I tre componenti sono chiamati in relazione alla loro posizione anatomica – dotti semicircolari anteriori, laterali e posteriori. I piani di questi canali semicircolari formano angoli ottusi l’uno rispetto all’altro. Questi condotti sono pieni di un fluido chiamato endolinfa. Hanno anche estremità allargate quando raggiungono l’utricolo, chiamate ampolle. L’ampolla contiene recettori sensoriali che rilevano i cambiamenti nel flusso di endolinfa con i movimenti della testa. Questo invia segnali al cervello per il controllo dell’equilibrio.8,9

Un altro importante componente del sistema vestibolare sono gli otoconi. Questi sono biocristalli presenti nell’utricolo e nel sacculo (Figura 2). Si trovano sopra le cellule ciliate (kinocilia e stereocilia) nella macula (epitelio sensoriale), che si trova nell’utricolo e nel sacculo. Gli otoconi si spostano con i movimenti della testa, portando alla depolarizzazione delle cellule ciliate sensoriali. Questo genera ulteriori segnali elettrici che vengono trasmessi al SNC dal nervo vestibolare. A sua volta, questo stimola il SNC a rispondere con risposte appropriate e assicura il mantenimento dell’equilibrio.10

Patofisiologia

Ci sono varie teorie sul perché la BPPV si verifica nei pazienti, e questo dipende dalla particolare posizione dei problemi all’interno dei canali semicircolari. Il canale posteriore è più comunemente colpito nella BPPV. Tuttavia, i canali laterali, anteriori o multipli possono essere colpiti. Una delle teorie più comprese e accettate per il canale semicircolare posteriore è la canalolitiasi. Questa descrive lo spostamento di particelle di otoconi fluttuanti dalla macula che poi rimangono intrappolate nel canale posteriore. I detriti otoconiali staccati, oltre all’endolinfa, possono continuare a stimolare le cellule ciliate anche dopo che i movimenti della testa sono cessati. Questo porta a una sensazione anomala di vertigine e nistagmo quando la testa si muove nel piano del canale semicircolare interessato.1,2,3,12

Cause

La maggior parte dei casi di BPPV sono idiopatici.

Altre cause note di BPPV includono:

• Ferimento alla testa
• Neuronite vestibolare (malattia post-virale)
• Labyrinthitis (dovuta alla degenerazione del labirinto legata all’età)
• Complicazioni della chirurgia della mastoide/delle staffe

Fattori di rischio

I fattori di rischio per lo sviluppo della BPPV includono:

• Età avanzata (esordio comune tra i 40 e i 60 anni).
• Sesso femminile (le donne hanno il doppio delle probabilità di avere la BPPV rispetto agli uomini)
• Malattia di Meniere (di solito diagnosticata insieme alla BPPV nel 30% dei casi)
• Pazienti con emicranie e/o disturbi d’ansia2

Storia ed esame

Storia

I sintomi più comuni includono:

• Brevi episodi di vertigine che durano di solito da 30 secondi a 1 minuto
• Sintomi provocati da movimenti della testa come rotolare nel letto, guardare verso l’alto (es.gettare lo sguardo verso l’alto (ad es. quando si colloca un oggetto su uno scaffale), piegarsi in avanti (ad es. quando si allacciano i lacci delle scarpe, quando ci si siede)

Sintomi meno comuni includono:

• Nausea
• Capogiri, sbilanciamento (di conseguenza, i pazienti possono presentare una caduta – quindi, è fondamentale avere una disfunzione vestibolare come diagnosi differenziale nella vostra storia di caduta; vedere la guida Geeky Medics per la valutazione delle cadute qui)

Esame clinico

Riscontri più comuni:

• Test di Dix-Hallpike positivo – che porta a vertigini rotazionali e nistagmo

Indagini

Al momento, non ci sono indagini che possano descrivere la posizione e il movimento dell’otoconia. L’unica indagine gold-standard eseguita per provocare la BPPV è il Dix-Hallpike Test (DHT). Un DHT positivo confermerà la BPPV del canale semicircolare posteriore, con una sensibilità dell’82% e una specificità del 71%.13 Solo un medico adeguatamente formato dovrebbe eseguire il DHT. Vedere la guida e il video di Geeky Medics su come eseguire il DHT qui.

Se il test è positivo, ci saranno:

1. Il periodo di latenza – l’inizio del nistagmo dopo 5 a 20 secondi
2. Vertigo
3. Nistagmo rotatorio e verticale (battendo in alto e verso l’orecchio interessato)

Questi sintomi inizieranno gradualmente con il periodo di latenza, poi aumenteranno intensamente e diminuiranno gradualmente a causa della stanchezza. Una volta che il paziente torna a sedersi, c’è una vertigine prolungata e l’inversione del nistagmo. Se una di queste caratteristiche è assente (nessuna latenza, nessuna vertigine e nistagmo persistente), indagare per una causa centrale. Inoltre, la BPPV è generalmente unilaterale, quindi i movimenti positivi saranno spesso in un occhio. Se il test è bilateralmente positivo, questo potrebbe suggerire una BPPV del canale semicircolare laterale, una neurite vestibolare o una causa centrale.2

Le controindicazioni al DHT includono:

• Pazienti con patologia legata al collo o alla schiena (cioè grave artrite reumatoide, stenosi cervicale, lesione del midollo spinale, malattia dell’arteria vertebrale o stenosi carotidea).2

Diagnosi differenziali

E’ importante escludere i sintomi negativi perché questi possono indicare altre condizioni. I negativi cruciali da stabilire sono:

• Vertigine persistente – indicativa della malattia di Meniere
• Tinnito, perdita dell’udito o pienezza uditiva – indicativa della malattia di Meniere, labirintite
• Inizio lungo e graduale, prodromo virale – indicativo della neuronite vestibolare, labirintite
• Perdita visiva, del linguaggio, motoria o sensoriale – indicativa di una lesione del SNC
• Nistagmo verticale/battito verso il basso – indicativo di una lesione del SNC

Altre caratteristiche che differenziano le comuni malattie otologiche, neurologiche e di altro tipo si trovano nella tabella 1.

Tabella 1. Diagnosi differenziali della BPPV

Diagnosi differenziali della BPPV	Sintomi differenziali caratteristici
Malattie otologiche
Malattia di Meniere	Vertigine sostenuta, perdita fluttuante dell’udito, pienezza uditiva e tinnito nell’orecchio interessato
Neurite vestibolare	Segue un prodromo virale, con perdita dell’udito e potenziale tinnito; Insorgenza graduale
Labirintite	Segue un prodromo virale, con possibile tinnito; Insorgenza graduale
Malattie neurologiche
Emicrania vestibolare	I sintomi possono durare da 5 minuti a 72 ore, storia attuale di emicrania (con altre caratteristiche – es.g. cefalea, fotofobia, aura visiva ecc)
Ictus cerebrale/cerebellare (o attacco ischemico transitorio)	Inizio molto improvviso, altri sintomi neurologici – disartria, disfagia, perdita sensoriale/motoria
Altre malattie
Vertigine cervicale	Storia di malattia degenerativa della colonna cervicale
Medication-indotta da farmaci	Carbamazepina, fenitoina, antipertensivi possono produrre effetti collaterali di vertigini e/o capogiri

Gestione

Gestione conservativa

BPPV è spesso una condizione autolimitante e i sintomi possono diminuire entro 6 mesi dall’inizio.3 I pazienti dovrebbero essere avvisati di:

• Evitare posizioni che possono provocare i sintomi delle vertigini
• Consigliare che i sintomi possono ripresentarsi. Uno studio ha identificato il 36% di ricorrenza dei sintomi entro 48 mesi dall’inizio.14

Gestione medica

Se i sintomi persistono, dovrebbe essere eseguita una riabilitazione vestibolare. Questo può essere fatto con:

Tecniche di riposizionamento

• Una delle tecniche raccomandate per la BPPV del canale posteriore è la manovra di Epley. Lo scopo è di riposizionare le particelle otoconiali spostate nell’utricolo dal canale posteriore. Vedi la guida e il video di Geeky Medics su come eseguire la manovra di Epley qui.
• Altre tecniche includono la manovra di Semont, gli esercizi di Brandt-Daroff e la manovra di Epley modificata (gli ultimi due possono essere eseguiti a casa dai pazienti una volta che hanno imparato i passi).

Medicine

• Anti-emetici – proclorperazina o cyclizina
• Sedativi vestibolari – cinnarizina o betahistina (analogo dell’istamina)

Tuttavia, la letteratura suggerisce che questi farmaci hanno poco effetto sul controllo dei sintomi.15 Quindi, i metodi di riposizionamento sono la via da seguire per i clinici.

Gestione chirurgica

L’intervento chirurgico è solitamente riservato ai pazienti con sintomi intrattabili, che non hanno risposto a ripetute procedure di riposizionamento. Le due opzioni chirurgiche sono:

• Denervare il canale semicircolare posteriore (tramite neurectomia singolare)
• Obliterare il canale posteriore (tramite un approccio trans-mastoideo)2

Altro

È importante dare consigli anche su altri aspetti della vita del paziente:

• Avvisare il paziente di non guidare quando ha le vertigini o se la guida provoca gli episodi.
• Avvisare il paziente di informare il suo datore di lavoro se può rappresentare un rischio professionale (ad esempio lavorare con macchinari, in altezza, ecc.).

Punti chiave

• BPPV è un disturbo dell’orecchio interno caratterizzato da ripetuti episodi di vertigine posizionale
• La vertigine è provocata da alcuni movimenti della testa, come rotolare nel letto, guardare verso l’alto ecc…
• È più comune nelle donne (2:1), e nei pazienti >di 40 anni
• La maggior parte dei casi di BPPV sono idiopatici; le cause secondarie conosciute includono il trauma cranico e la neuronite vestibolare/la labirintite
• I sintomi includono le vertigini, provocate dai movimenti della testa, che durano da 30 secondi a 1 minuto, con associati nausea, testa leggera e sbilanciamento.
• L’indagine principale è il test Dix-Hallpike.
• La gestione è solitamente di supporto. Se i sintomi persistono, i pazienti possono essere trattati con la manovra di Epley.
• BPPV è generalmente autolimitante

1. Taccuino GP. BPPV.
2. Vertigine Parossistica Benigna Posizionale. Pubblicato nel 2016.
3. Bhattacharyya, N et al. Clinical Practice Guideline: Vertigine Parossistica Posizionale Benigna (Aggiornamento). Pubblicato nel 2017.
4. Joseph Furman e Stephen Cass. Vertigine posizionale parossistica benigna. Pubblicato nel 1999.
5. Baloh RW, Honrubia V, Jacobson K. Vertigine posizionale benigna: caratteristiche cliniche e oculografiche in 240 casi. Pubblicato nel 1987.
6. Lopez-Escamez JA, Gamiz MJ, Fernandez-Perez A, et al. Risultato a lungo termine e qualità della vita in vertigine posizionale parossistica benigna. Pubblicato nel 2005.
7. Bruce Blaus. Anatomia dell’orecchio interno.
8. Ekdale EG. Anatomia comparativa del labirinto osseo (orecchio interno) dei mammiferi placentari. Pubblicato nel 2013.
9. Kristen Davies. L’orecchio interno. Pubblicato nel 2018.
10. Lundberg YW, Xu Y, Theissen KD, Kramer KL. Meccanismi di sviluppo dell’otoconia e dell’otolite. Pubblicato nel 2015.
11. OpenStax College. Macule ed equilibrio.
12. Andrew Baldwin, Nina Hjelde, Charlotte Goumalatsou e Gil Myers. Oxford Handbook of Clinical Specialties 10th Ear, Nose and Throat. Pubblicato nel 2016.
13. Lopez-Escamez JA, Lopez-Nevot A, Gamiz MJ, et al. Diagnosi delle cause comuni di vertigine utilizzando una storia clinica strutturata. Pubblicato nel 2000.
14. Libreria Cochrane. La manovra di Epley (riposizionamento dei canaliti) per la vertigine posizionale parossistica benigna. Pubblicato nel 2014.
15. Libreria Cochrane. Modifiche della manovra di Epley (riposizionamento dei canaliti) per la vertigine posizionale parossistica benigna del canale posteriore (BPPV). Pubblicato nel 2012.

Revisori

Ms Shadaba Ahmed e Dr Elizabeth Cotzias

Consulente Chirurgo ORL e Registrar ORL

Editore

Hannah Thomas