はじめに
COVID-19 症例の猛攻撃に国が取り組む中、避妊サービスおよび用品に対する基本ニーズが減少しているわけではありません。 ほとんどの家族計画クリニックや保健所は、必要不可欠な医療提供者とみなされているため、営業を続けていますが、スタッフや営業時間を縮小せざるを得ないところも出てきています。 多くのクリニックは、患者が引き続き避妊やSTIサービスを受けられるよう、遠隔医療サービスに目を向けています。 近年、クリニックに通うことができない、または確立されたケア源を持たない個人に対して、遠隔医療プラットフォーム（通常はウェブサイトやスマートフォンのアプリケーション）を通じて、いくつかの避妊法やSTI検査へのアクセスを提供しようとするオンラインサービスが急増しています。 このデータノートでは、現在の世界的な流行期に、性と生殖に関する健康サービスをオンラインで管理するために利用できるオプションの概要を提供し、可用性とコストの観点から、これらのプラットフォームの機会と限界について議論します。 診療所の大部分は必要不可欠な医療提供者として営業を続けており、家族計画やSTIサービスのために患者にサービスを提供している。 多くのクリニックは、診察の必要なく避妊ケアを提供し続ける方法として、現在テレヘルスサービスを利用しているか、テレヘルスの導入に迅速に取り組んでいる。 また、通院可能な人は、避妊具の補充をいつもの医療機関に依頼し、医療機関や近所の薬局（宅配やドライブスルーでの受け取りが可能）で処方箋を受け取ることができます。 可能な限り、クリニックでは12カ月分の避妊具を提供し、自宅でできるデポ注射の自己注射用にデポサブQプロベラ104を処方し、新しい方法を開始するために次の生理まで待つのではなく、診察当日に避妊を開始するためにすべての方法についてクイックスタートプロトコルを用いて、その後の診察の必要性をなくすようにしています。 これらのサービスは、メディケイドや民間保険でカバーされている人には費用負担なしで、タイトルXが支援する家族計画クリニック、家族計画クリニック、連邦資格医療センターでケアを求める低所得者や無保険者にはスライド料金で利用できます。
しかしながら、人員不足または感染に関する懸念から、いくつかのクリニックやプロバイダーは営業時間を減らし、対面式の訪問は急ぎの患者だけに制限せざるを得ない状況になってきています。
避妊のためのオンラインプラットフォーム
自宅を離れられない人や、いつものプロバイダーや薬局で避妊法を入手できない人のために、従来の医療環境の外でホルモン避妊薬（ピル、パッチ、リング、緊急避妊）を入手できるオンラインの遠隔医療プラットフォームが増えている。 ほとんどのオンラインプラットフォームは、クリニックと同様の方法で、クライアントの適格性を判断し、避妊薬を処方します。 オンラインアンケートやビデオ相談を利用して、プロバイダーは、最近の血圧測定などの健康履歴を取得し、脳卒中の既往、肝臓や胆嚢の問題、最近の妊娠、現在の授乳、喫煙状況などの潜在的危険因子を評価することにより、患者の避妊のための医療資格を決定する。 患者さんの病歴と避妊具の好みを評価した後、患者さんに避妊具を郵送するか、処方箋を近くの薬局に送って受け取ります。 1回に1～3錠を郵送するところがほとんどで、6～12錠を郵送するところもある。 避妊具の値段に加えて、多くのオンライン・プラットフォームは15ドルから99ドルの診察料や年会費を請求し、処方期間中の医療評価やカスタマーサポートをカバーするのが一般的である。 この料金は通常、保険に請求されたり、保険でカバーされたりすることはなく、患者が自己負担で支払います。
企業によっては、特定の州の個人にしか処方できないものもありますが、すでに処方箋を持っている人に避妊薬を郵送できる場合もあります。 たとえば、Pandia Health は 50 州すべてに配送しますが、現在処方できるのはカリフォルニア州、フロリダ州、テキサス州のみです。一方、The Pill Club は 37 州と DC で処方でき、50 州すべてに配送しています。 これらのプラットフォームの多くは、個人が少なくとも18歳であることを要求しているが、一部は親の同意があれば若年層にもサービスを提供している。
避妊薬のコスト、方法の利用可能性、メディケイドや民間保険の受け入れには、業者によってかなりの違いがある（表1）。 これらのプラットフォームで提供される避妊の価格は、方法とブランドによって異なる。 一部のオンラインプラットフォームは民間保険を受け入れているが、大半はメディケイドを受け入れていないため、低所得女性のこれらのサービスへのアクセスを制限する可能性がある。 ほとんどの場合、低コストのジェネリック避妊薬を提供していますが、保険を受け付けないプラットフォームでの避妊薬のコストは月額10ドルから225ドルの範囲であり、多くの個人にとって手の届かないものです。
これらのサービスと方法は、メディケイドやほとんどの民間保険でカバーされている人には無料で、無保険の人にはタイトルXクリニック、家族計画、連邦資格衛生センターでスライド料金方式でカバーされていることが重要なポイントになります。 緊急避妊薬は市販されていますが、これらのプラットフォームの多くでも同様の価格（20～45ドル）で購入することができます。 AfterPillは緊急避妊に特化したオンラインプラットフォームで、料金は1錠25ドル、3錠で65ドルです。
Online Platforms for STI Testing
避妊に加えて、これらのプラットフォームの中には、自宅で性感染症（STI）の検査を行うものもあります。 一部のプラットフォームでは、仮想コンサルテーションを必要とし、料金を請求しますが、ほとんどの場合、コンサルテーションなしで、STIテストまたは複数のSTIテストを含むテストキットを購入することができます。 STI検査キットには、性器、口腔、直腸のクラミジアおよび淋病検査、ならびに梅毒、HIV、トリコモナス検査用のオプションが用意されています。 キットの種類によって、尿サンプル、血液サンプル、膣、直腸、口腔スワブを採取し、検査のために郵送する。 家庭用検査キットを提供するのではなく、LemonaidやSTDcheck.comのように、ラボテストを注文し、個人が地元のクリニックやラボで検査を受けることができる団体もあります。
テスト結果が陽性であった場合、医療提供者は個人に連絡するか、治療の選択肢について話し合うために遠隔医療医師相談を予約することができます。 多くの場合、クラミジア、淋病、トリコモナス、および単純ヘルペス ウイルス 2 の治療薬が処方され、地元の薬局で受け取ることができます。 医師の診察は通常、追加費用なしで行われますが、治療費は個人の保険によります。 STDcheck.comは、医師の診察と治療のための書面による処方箋のために$ 95を請求します。 また、個人のパートナーのための処方箋も追加料金$95で提供されます。 Lemonaidはまた、検査の料金に含まれていない治療のために個人を評価するために、別の訪問料を請求します。 STI検査を提供するほとんどのオンラインプラットフォームは、迅速パートナー療法（EPT）を提供しているかどうかを明記していません。 EPTとは、プロバイダが、診断された患者のセックスパートナーをまず診察せずに、そのパートナーに対して治療を処方することです。 EPTは通常、クラミジアや淋病、時にはトリコモナスなどの症例で、同性のパートナーからの再感染を防ぐために行われます。 EPTは患者のパートナーが確実に治療を受けるのに役立ち、臨床環境におけるベストプラクティスであるが、これらのオンラインプラットフォームの多くは、個人のパートナーが自分のアカウントを設定し、独自の検査キットを購入することを要求し、それはEPTではない。 多くのプラットフォームは、民間保険やメディケイドを受け付けないため、多くの人々にとってこのサービスはコスト高になりかねない。 Nurxは、メディケイドを受け入れている唯一の在宅STI検査プラットフォームであるが、カリフォルニア州、イリノイ州、およびテキサス州でのみ利用可能である。 同社のSTI検査キットの価格は、保険加入者向けの75ドルから、無保険者向けの150ドルから220ドルの範囲である。 Alpha Medical、PlushCare、Virtuwellは民間保険も受け入れているが、メディケイドは受け入れていない。 Alpha Medical、PlushCare、Virtuwellはいずれも診察料が必要で、家庭でのSTI検査以上のものを提供するオンラインプライマリーケアを提供している。 通常、STI検査や治療を受けるには、クリニックで民間保険やメディケイドを利用するのが最も手頃で、ACAの下では、一部のSTI検査は費用負担なしでカバーされています。 低所得者や無保険者は、タイトルXクリニック、連邦政府認定保健センター、または公衆衛生局に行き、スライド料金制に基づく無料または低料金の検査を受けることもできますが、サービスが縮小され、移動手段が限られている場合には、これは困難なことかもしれません。 重要な制限の1つは、手頃な価格です。 オンラインプラットフォームの大半は、保険やメディケイドを受け付けず、保険未加入者のためのスライディングフィースケールオプションも提供していません。 2018年、生殖年齢（15～49歳）の女性の59％が雇用者負担の保険に加入し、19％がメディケイドに加入し、12％が無保険であった。 保険に加入しているほとんどの女性は、低料金から無料で避妊具を入手することができます。 Affordable Care Actは、ほとんどの民間医療保険プランに、FDAが承認した18種類の避妊法のそれぞれ少なくとも1種類を、費用負担なしで処方された通りにカバーすることを義務づけており、メディケイドプログラムも、家族計画サービスを費用負担なしでカバーするよう義務づけられている。 オンラインプラットフォームで入手できる一部の避妊具は比較的高価なため、多くの低所得の女性にとって手が届かないものとなっています。 2018年、低所得女性の21％が無保険、42％がメディケイドの保険、28％が雇用者の保険に加入していた。
ほとんどのホルモン避妊法はこれらのオンラインプラットフォームで利用できるが、IUDや避妊インプラントなどの長時間作用する最も有効な方法の一部は依然として挿入にクリニックへの訪問が必要である。 DMPAの注射も同様です。 自己投与用に開発されたデポサブQプロベラ104注射を285ドル/ショットで提供しているのはニュルクスだけです。 その他の制限としては、特定の銘柄の入手の制限、10代の若者に対する年齢制限、支払いにクレジットカードまたはデビットカードが必要なことなどがあります。
COVID-19 が流行している間、これらのプラットフォームは、家から出ずに処方された避妊方法と STI サービスを確保できる魅力的な選択肢かもしれませんが、家族計画提供者は、10代と成人の顧客がこれらの方法を利用できて手頃な価格にするために遠隔医療行為を活発化しています。 個人が加入している保険やメディケイドを利用できるプラットフォームを見つけない限り、避妊サービスやSTI治療の費用は、民間保険やメディケイドを利用できるプロバイダーに治療を依頼した場合や、連邦政府の資金提供を受けている家族計画クリニックやヘルスセンターに参加した場合よりもかなり高くなると予想されます。 これらのオンラインプラットフォームは、処方された避妊方法やSTI検査へのアクセスを拡大する大きな可能性を秘めていますが、サービスがメディケイドや民間保険への加入を拡大し、女性が臨床の場でサービスや用品を得るときと同様に無償の保険を受けられるようになるまでは、費用が消費者にとって引き続き障壁となるでしょう
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