Introduction
As the nation grapples with the onslaught of COVID-19 cases, basic needs for contraceptive services and supplies have not diminished. Większość klinik i ośrodków zdrowia zajmujących się planowaniem rodziny pozostaje otwarta, ponieważ są one uważane za podstawowe placówki służby zdrowia, ale niektóre z nich musiały ograniczyć liczbę pracowników lub godziny pracy. Wiele klinik korzysta z usług telemedycyny, aby zapewnić pacjentom dostęp do antykoncepcji i usług związanych z chorobami przenoszonymi drogą płciową. W ostatnich latach rozpowszechniły się usługi internetowe, które mają na celu zapewnienie osobom, które nie mogą dotrzeć do kliniki lub nie mają stałego źródła opieki, dostępu do niektórych metod antykoncepcyjnych i badań w kierunku chorób przenoszonych drogą płciową za pośrednictwem platformy telemedycznej, zazwyczaj strony internetowej lub aplikacji na smartfony. Niniejsza nota przedstawia przegląd dostępnych opcji zarządzania online usługami z zakresu zdrowia seksualnego i reprodukcyjnego podczas obecnej globalnej pandemii oraz omawia możliwości i ograniczenia tych platform pod względem dostępności i kosztów.
Kliniki planowania rodziny
Dostawcy i lekarze klinicyści nadal stanowią pierwszą linię świadczenia usług z zakresu planowania rodziny dla większości osób. Większość klinik pozostaje otwarta jako podstawowe placówki opieki zdrowotnej i nadal obsługuje pacjentów w zakresie planowania rodziny i usług STI. Wiele klinik korzysta obecnie z usług telezdrowotnych lub szybko pracuje nad ich wdrożeniem jako sposobu na kontynuowanie opieki antykoncepcyjnej bez konieczności wizyty w gabinecie. Osoby, które mają taką możliwość, mogą nadal kontaktować się ze swoim zwykłym lekarzem w celu uzupełnienia środków antykoncepcyjnych i otrzymywać recepty od swojego lekarza lub w lokalnej aptece, która może oferować opcję dostawy do domu lub odbioru w drodze. Jeśli to możliwe, kliniki zapewniają 12-miesięczny zapas metod antykoncepcyjnych, przepisują preparat Depo-SubQ Provera 104 do samodzielnego wstrzykiwania zastrzyków Depo, które można stosować w domu, oraz stosują protokoły szybkiego startu dla wszystkich metod, aby rozpocząć antykoncepcję w dniu wizyty, a nie czekać do następnej miesiączki na rozpoczęcie stosowania nowej metody, co eliminuje potrzebę kolejnych wizyt. Usługi te są nadal dostępne bez podziału kosztów dla osób objętych ubezpieczeniem Medicaid lub ubezpieczeniem prywatnym, a także na zasadzie ruchomej skali opłat dla osób o niskich dochodach i nieubezpieczonych szukających opieki w klinikach planowania rodziny wspieranych przez tytuł X, klinikach Planned Parenthood i Federally Qualified Health Centers.
Z powodu braków kadrowych lub obaw o zakażenia, jednak niektóre kliniki i świadczeniodawcy zostali zmuszeni do skrócenia godzin i ograniczenia wizyt osobistych do pacjentów z pilnymi potrzebami. Niektóre placówki mogą również ograniczać usługi wymagające specjalnego personelu (ze specjalistycznym przeszkoleniem) lub środków ochrony osobistej, takie jak zakładanie i zdejmowanie długo działających odwracalnych środków antykoncepcyjnych (LARC).
Platformy internetowe do antykoncepcji
Dla osób, które nie mogą opuścić domu lub uzyskać metody za pośrednictwem zwykłego świadczeniodawcy lub apteki, dostępna jest coraz większa liczba internetowych platform telemedycznych umożliwiających uzyskanie hormonalnych środków antykoncepcyjnych (pigułek, plastrów, pierścieni i antykoncepcji awaryjnej) poza tradycyjnymi placówkami opieki zdrowotnej. Większość platform internetowych określa kwalifikowalność pacjentki i przepisuje środki antykoncepcyjne w sposób podobny do poradni. Korzystając z kwestionariusza online lub konsultacji wideo, świadczeniodawca określa medyczną kwalifikowalność pacjentki do stosowania antykoncepcji poprzez zebranie wywiadu zdrowotnego, w tym ostatniego pomiaru ciśnienia krwi, oraz ocenę potencjalnych czynników ryzyka, takich jak udar mózgu, problemy z wątrobą lub pęcherzykiem żółciowym w wywiadzie, niedawna ciąża, aktualne karmienie piersią i palenie tytoniu. Po ocenie historii choroby i preferencji antykoncepcyjnych pacjentki otrzymują środki antykoncepcyjne pocztą lub wysyłają receptę do pobliskiej apteki w celu jej odebrania. Większość platform wysyła jednorazowo od jednego do trzech opakowań tabletek, a niektóre oferują od sześciu do dwunastu opakowań na dostawę. Oprócz kosztów antykoncepcji, wiele platform internetowych pobiera opłatę za konsultację lub roczne członkostwo, która waha się od 15 do 99 dolarów i zazwyczaj obejmuje ocenę medyczną i obsługę klienta przez cały okres ważności recepty. Ta opłata nie jest zazwyczaj rozliczane lub pokryte przez ubezpieczenie i jest zamiast tego wypłacane out-of-pocket przez patient.
Niektóre firmy mogą przepisać tylko do osób w niektórych stanach, choć mogą być w stanie wysłać pocztą środki antykoncepcyjne do osób, które już mają receptę. Na przykład, Pandia Health będzie dostarczać do wszystkich 50 stanów, ale może obecnie przepisać tylko w Kalifornii, na Florydzie i w Teksasie; natomiast The Pill Club może przepisać w 37 stanach i DC, i dostarcza do wszystkich 50 stanów. Wiele z tych platform wymaga, aby osoby miały co najmniej 18 lat, ale niektóre zapewniają usługi młodszym osobom za zgodą rodziców.
Istnieją znaczne różnice w kosztach środków antykoncepcyjnych, dostępności metod oraz akceptacji przez Medicaid i prywatne ubezpieczenia w zależności od sprzedawcy (tabela 1). Cena środków antykoncepcyjnych oferowanych przez te platformy różni się w zależności od metody i marki. Niektóre platformy internetowe akceptują prywatne ubezpieczenia, ale większość nie akceptuje ubezpieczenia Medicaid, co może ograniczać dostęp do tych usług kobietom o niskich dochodach. Chociaż większość z nich oferuje niedrogie generyczne środki antykoncepcyjne, koszt środków antykoncepcyjnych na platformach, które nie akceptują ubezpieczenia, może wynosić od 10 do 225 dolarów miesięcznie, co może być nie do udźwignięcia dla wielu osób.
Należy zauważyć, że te usługi i metody są objęte bezpłatnym ubezpieczeniem dla osób objętych ubezpieczeniem Medicaid lub większością prywatnych ubezpieczeń, lub w skali ruchomych opłat w klinice Title X, Planned Parenthood lub Federally Qualified Health Center dla osób nieubezpieczonych. Antykoncepcja awaryjna jest dostępna bez recepty, ale jest również dostępna za pośrednictwem wielu z tych platform za podobną cenę (20-45 dolarów). AfterPill to platforma internetowa, która specjalizuje się w antykoncepcji awaryjnej i pobiera opłatę w wysokości 25 dolarów za tabletkę lub 65 dolarów za trzy tabletki. Aby uzyskać szybszą wysyłkę, AfterPill można kupić za pośrednictwem Amazon Prime.
Platformy internetowe do testowania STI
Oprócz antykoncepcji, niektóre z tych platform zapewniają domowe testy na zakażenia przenoszone drogą płciową (STI). Niektóre platformy wymagają wirtualnej konsultacji i pobierają opłatę, ale większość z nich pozwala na zakup testu STI lub zestawu testowego z wieloma testami STI bez konsultacji. Zestawy do testowania STI mają opcje testowania chlamydii i rzeżączki w obrębie narządów płciowych, jamy ustnej i odbytu, jak również testowania kiły, HIV i trichomoniazy. W zależności od rodzaju zestawu, osoby pobierają próbki moczu, próbki krwi z palca, wymazy z pochwy, odbytu lub jamy ustnej, a następnie wysyłają je z powrotem do badania. Zamiast dostarczać zestawy testowe do użytku domowego, niektóre podmioty, takie jak Lemonaid i STDcheck.com, zamawiają testy laboratoryjne, a osoby mogą uzyskać test w lokalnej klinice lub laboratorium.
Jeśli wyniki testu są pozytywne, dostawca usług medycznych albo skontaktuje się z osobą, albo osoba może zaplanować konsultację z lekarzem telemedycyny w celu omówienia opcji leczenia. Wielu z nich przepisze leki na chlamydię, rzeżączkę, trichomoniazę i wirus opryszczki pospolitej (herpes simplex virus 2), które można odebrać w lokalnej aptece. Konsultacja lekarska jest zazwyczaj świadczona bez dodatkowych kosztów, ale koszt leczenia zależy od indywidualnego ubezpieczenia. STDcheck.com pobiera opłatę w wysokości $95 za konsultację lekarską i pisemną receptę na leczenie. Zapewnią one również receptę dla indywidualnego partnera za dodatkowe $95. Lemonaid pobiera również osobną opłatę za wizytę w celu oceny osoby do leczenia, która nie jest wliczona w cenę testu. Większość platform internetowych oferujących testy STI nie podaje, czy oferuje przyspieszoną terapię partnerską (EPT). EPT polega na tym, że świadczeniodawca przepisuje leczenie partnerowi(om) seksualnemu(ym) zdiagnozowanego pacjenta, bez uprzedniego zbadania partnera(ów). EPT jest zazwyczaj stosowana w przypadku chlamydii lub rzeżączki, a czasami trichomoniazy, w celu zapobieżenia ponownemu zakażeniu przez partnera(ów) tej samej płci. EPT pomaga zapewnić, że partner pacjenta otrzyma leczenie i jest najlepszą praktyką w warunkach klinicznych, ale wiele z tych platform internetowych wymaga, aby partner danej osoby założył własne konto i zakupił własny zestaw testowy, co nie jest EPT.
Te domowe testy i zestawy testowe mogą kosztować od 39 do 522 dolarów (Tabela 1). Wiele platform nie akceptuje prywatnego ubezpieczenia lub Medicaid, co może sprawić, że ta usługa będzie dla wielu osób nieopłacalna. Nurx jest jedyną platformą oferującą domowe testy STI, która akceptuje Medicaid, ale tylko w Kalifornii, Illinois i Teksasie. Koszt ich zestawów do badań STI waha się od 75 dolarów dla osób posiadających ubezpieczenie do 150-220 dolarów dla osób nieubezpieczonych. Alpha Medical, PlushCare i Virtuwell również akceptują prywatne ubezpieczenie, ale nie Medicaid. Alpha Medical, PlushCare i Virtuwell wszystkie wymagają opłaty za konsultację i zapewniają podstawową opiekę online, oferując więcej niż tylko domowe testy STI. Zazwyczaj najbardziej przystępnym sposobem na uzyskanie badań STI i leczenia jest skorzystanie z prywatnego ubezpieczenia lub Medicaid w klinice, a zgodnie z ACA niektóre badania przesiewowe STI są pokryte bez podziału kosztów. Osoby o niskich dochodach i nieubezpieczone mogą również udać się do kliniki Title X, Federally Qualified Health Center lub departamentu zdrowia publicznego w celu uzyskania bezpłatnych lub tanich badań w oparciu o przesuwaną skalę opłat, ale może to być wyzwaniem, gdy usługi są ograniczone, a opcje podróży ograniczone.
Opportunities and Limitations for Online Platforms
Choć te platformy internetowe mogą oferować wygodę i możliwość pozostania w domu, istnieją kompromisy, które należy rozważyć. Jednym z istotnych ograniczeń jest przystępność cenowa. Większość platform internetowych nie akceptuje ubezpieczenia lub Medicaid i nie oferuje opcji skali opłat przesuwnych dla osób nieubezpieczonych. W 2018 roku 59% kobiet w wieku reprodukcyjnym (15-49 lat) posiadało ubezpieczenie sponsorowane przez pracodawcę, 19% posiadało ubezpieczenie Medicaid, a 12% było nieubezpieczonych. Większość kobiet posiadających ubezpieczenie może uzyskać dostęp do środków antykoncepcyjnych po niskich lub zerowych kosztach. Ustawa Affordable Care Act wymaga, aby większość prywatnych planów ubezpieczeniowych obejmowała przynajmniej jedną formę każdej z 18 zatwierdzonych przez FDA metod antykoncepcyjnych dla kobiet, zgodnie z zaleceniami, bez podziału kosztów, a programy Medicaid są również zobowiązane do pokrycia kosztów usług planowania rodziny bez podziału kosztów. Stosunkowo wysoki koszt niektórych środków antykoncepcyjnych dostępnych na platformach internetowych może sprawić, że będą one poza zasięgiem dla wielu kobiet o niskich dochodach. W 2018 roku 21% kobiet o niskich dochodach było nieubezpieczonych, 42% miało pokrycie Medicaid, a 28% miało pokrycie sponsorowane przez pracodawcę.
Choć większość hormonalnych metod antykoncepcyjnych jest dostępna za pośrednictwem tych platform internetowych, niektóre z dłużej działających, najskuteczniejszych metod, takich jak wkładki wewnątrzmaciczne i implanty antykoncepcyjne, nadal wymagają wizyty w klinice w celu wstawienia. To samo dotyczy większości zastrzyków antykoncepcyjnych DMPA. Jedynie firma Nurx oferuje zastrzyk Depo-SubQ Provera 104, który został opracowany z myślą o samodzielnym podawaniu, w cenie 285 dolarów. Inne ograniczenia obejmują ograniczoną dostępność niektórych marek, ograniczenia wiekowe dla nastolatków oraz konieczność płacenia kartą kredytową lub debetową.
Pomimo że platformy te mogą być dla niektórych atrakcyjną opcją zabezpieczenia metod antykoncepcyjnych wydawanych na receptę oraz usług związanych z chorobami przenoszonymi drogą płciową w czasie epidemii COVID-19 bez wychodzenia z domu, świadczeniodawcy zajmujący się planowaniem rodziny zwiększają swoje praktyki w zakresie telemedycyny, aby udostępnić te metody i zapewnić ich dostępność cenową swoim nastoletnim i dorosłym klientom. Jeżeli osoby nie znajdą platformy, która akceptuje ich ubezpieczenie lub Medicaid, mogą oczekiwać, że wydadzą znacznie więcej na usługi antykoncepcyjne i leczenie STI, niż gdyby szukali opieki u świadczeniodawcy akceptującego prywatne ubezpieczenie lub Medicaid albo uczestniczącego w klinice planowania rodziny lub ośrodku zdrowia, który otrzymuje fundusze federalne na świadczenie opieki. Chociaż te platformy internetowe oferują ogromny potencjał w zakresie rozszerzenia dostępu do metod antykoncepcyjnych wydawanych na receptę oraz badań STI, koszt będzie nadal stanowił barierę dla konsumentów, dopóki usługi te nie rozszerzą swojego uczestnictwa w systemie Medicaid i prywatnych ubezpieczeniach, tak aby kobiety mogły korzystać z bezpłatnego pokrycia, tak jak w przypadku korzystania z usług i materiałów w warunkach klinicznych.