Alai

Abstract

Isoleringsåtgärder syftar till att minimera överföringen av patogener och minska antalet sjukhusförvärvade infektioner. På senare tid har isoleringsförsiktigheternas effektivitet ifrågasatts på grund av ökande bevis för risker. Dessa förmodade nackdelar delas upp i en kvantifierbar monetär kostnad (dvs. en bokstavlig kostnad för systemet) och kliniskt viktiga men mindre lätt kvantifierbara kostnader (dvs. ”kostnader” för patienten). Författarna går också kortfattat igenom avisolering och alternativ till isolering. I den här granskningen argumenteras inte mot lämplig isolering eller lämpliga försiktighetsåtgärder, utan författarna uppmanas bara att beakta både risker och fördelar och sprida aktuell information. Deras patientfokuserade mål är att minska riskerna för dem som verkligen behöver isoleras och att avsluta isoleringen så snart det är säkert och lämpligt att göra det.

”Isolering är summan av elände för en människa.”
Thomas Carlyle (1800-talets skotska filosof)

1. Introduktion

Isoleringsåtgärder (IP) används för att minimera överföring av patogener och sjukhusförvärvade infektioner. De tre huvudindikationerna är i) mikroorganismer med antibiotikaresistens (t.ex. meticillinresistenta Staphylococcus aureus (MRSA), vankomycinresistenta enterokocker (VRE) och ESBL-utsöndrande organismer (Extended Spectrum Beta-Lactamase), ii) mikroorganismer med hög överföring (t.ex, Clostridium difficile (C Diff), Mycobacterium tuberculosis (TB), norovirus och influensavirus), och (iii) mikroorganismer med hög virulens (t.ex. svårt akut respiratoriskt syndrom (SARS) och ebolavirus (EVD)).

Det kan vara svårt att jämföra olika mikroorganismer och olika IP:er (tabell 1). Oavsett detta tyder riktlinjerna på att IPs ”fungerar”; det vill säga att deras användning är förknippad med minskad överföring och lägre morbiditet . Följaktligen är IPs utbredda och har ett brett stöd. De nuvarande riktlinjerna accepteras i allmänhet som intuitiva, och äldre studier har visat att kontaktskydd kan förebygga MRSA-infektioner och är kostnadseffektiva . En genomgång i British Medical Journal 2004 drog dock slutsatsen att frågan inte är okomplicerad. Även om IP har potential att minska överföringen finns det motstridiga uppgifter om fördelar och nackdelar. Oavsett detta finns det utrymme för debatt och behov av fler studier.

Det finns många förmodade nackdelar med isolering som måste vägas mot förmodade fördelar. Dessa inkluderar en kvantifierbar monetär kostnad (dvs. en bokstavlig kostnad för systemet) samt kliniskt viktiga men mindre lätt kvantifierbara kostnader (dvs. ”kostnader” för patienten), och dessa är föremål för denna granskning. Denna artikel argumenterar inte mot handtvätt, och vi hävdar inte heller att IP definitivt orsakar sämre resultat. När det gäller mikroorganismer som MRSA och VRE finns det dock ett växande samband mellan IP och ökade komplikationer (se nedan). Vi argumenterar inte heller mot IP för virulenta mikroorganismer, t.ex. EVD, även om författare har ifrågasatt om farhågorna är överdrivna . Att veta att IP också har nackdelar är kliniskt relevant för att minska riskerna för de patienter som verkligen behöver isolering och för att avsluta isoleringen så snart det är säkert att göra det. Målet är att optimera patientsäkerheten samtidigt som man främjar patientcentrerad vård.

2. Den monetära kostnaden för systemets patientisolering

Vi förbrukar ändliga resurser när vi undersöker och isolerar. Det är dock svårt att kvantifiera exakta belopp i dollar. Detta beror på att det finns så många variabler: mikroorganismerna skiljer sig åt, screeningmetoderna skiljer sig åt och isoleringsutrustningen skiljer sig åt (tabell 1). Det finns också potentiellt ”dolda kostnader”, t.ex. arbetstid för hälso- och sjukvårdspersonal (dvs. tid för att ta på och av sig skyddsutrustning). Det finns en kostnad för att anställa smittskyddsläkare. Det finns också kostnader för uppföljning och kostnader för upprepade tester, liksom oförmågan att placera isolerade och icke-isolerade patienter i samma rum.

Det kan finnas icke-faktoriserade kostnader, t.ex. fördröjd utskrivning, undvikbara intensivvårdsdagar och uppskjutna operationer. Även om en resistent organism kan förknippas med ökad svaghet hos patienten eller ökad sjukdomsbörda, stannade patienter på IP längre på tertiärvårdscentraler i väntan på förflyttning: i genomsnitt 10,9 dagar jämfört med 4,3 dagar . När det finns litteratur om kostnader har den fokuserat på MRSA och VRE. När det gäller dessa två mikroorganismer varierar den genomsnittliga kostnaden i samband med isolering mellan 400 och 2 000 US-dollar per positiv patient och dag . Det har också uppskattats att de kanadensiska försiktighetsåtgärderna och förberedelserna för EVD har överstigit 90 miljoner dollar och otaliga timmar, utan att det hittills har inträffat ett enda fall.

3. Andra ”kostnader” för isolering av patienter

Patienterna kan också för närvarande ”betala ett pris” när de är isolerade. När det gäller frågan om huruvida isolering leder till sämre kvalitet i patientvården visar uppgifterna inte på något tydligt orsakssamband, men tyder på negativa samband. I en JAMA-studie från 2003 konstaterades att isolerade patienter hade dubbelt så stor sannolikhet att drabbas av en negativ händelse under sjukhusvistelsen (31 jämfört med 15 negativa händelser per 1 000 dagar) och sju gånger så stor sannolikhet att drabbas av en negativ händelse som kunde förebyggas (20 jämfört med 3 negativa händelser per 1 000 dagar). De oönskade händelserna omfattade ökade fallolyckor, trycksår samt vätske- och elektrolytfel. Isolering kan också vara förknippat med minskad patienttillfredsställelse. Det fanns till exempel fler formella klagomål mot institutionen: 8 % av de isolerade patienterna och mindre än 1 % av de icke-isolerade patienterna.

Vid jämförelse med icke-isolerade patienter får isolerade patienter mindre uppmärksamhet av vårdpersonalen. Detta innefattar i genomsnitt cirka 50 % färre inpasseringar i rummen, 50 % mindre tid som tillbringas i deras rum och 50 % mindre fysisk kontakt. Sjuksköterskorna registrerar inte lika ofta vitala tecken, och läkarna ger hälften så ofta en journalanteckning. IP-patienterna undersöktes också hälften så ofta av behandlande läkare och fick i genomsnitt 25 % mindre tid av AT-läkare. Det är uppenbart att hälso- och sjukvårdspersonal måste fördubbla sina ansträngningar när det gäller isolerade patienter.

IP-patienter har också 23 % mindre kontakt med besökare jämfört med icke isolerade patienter . Kronisk sjukdom är redan förknippad med att man känner sig socialt isolerad . Välmenande IP:s kan dock förvärra social isolering med bokstavlig isolering. Även om uppgifterna är begränsade kan IP öka patientens känsla av utsatthet vid en tidpunkt då de flesta människor längtar efter social kontakt. Även om det är spekulativt kan isolering till och med få patienterna att känna sig ”orena” eller till och med ”ovärdig uppmärksamhet”. En provocerande ledare i New England Journal of Medicine (NEJM) från 2015 antyder också att hotet om karantän kan avskräcka patienter från att söka hjälp .

Flera studier har visat att isolerade patienter har en ökad grad av depression. Den största av dessa följde upp över 70 000 patienter i mer än två år . Day et al. fann att depressioner var 40 % vanligare hos patienter som inte var på intensivvårdsavdelningar (ICU) och att de var 40 % vanligare hos patienter med kontaktskydd. I den här studien fann man däremot inget samband mellan depression och intagning på intensivvårdsavdelningen. Faktum är att den ökade kontakten med hälso- och sjukvårdspersonal i samband med intagning på intensivvårdsavdelningen (vanligtvis aldrig mindre än en sjuksköterska för två patienter) och de mer frekventa bedömningarna (vanligtvis aldrig mindre än vitala tecken var fjärde timme) kan minska risken för depression på intensivvårdsavdelningen. Oavsett detta understryker det återigen att våra patienter behöver mer än bara våra kognitiva förmågor: de behöver känna sig omhändertagna.

IPs kan också vara förknippade med en ökad frekvens av delirium. Detta kan bero på att sjukdomens svårighetsgrad ökar hos patienter som är isolerade. I en studie från 2012 , som granskade över 60 000 inskrivningar, konstaterades dock att patienter med kontaktprevention hade deliriumfrekvenser som inte bara var något förhöjda utan mer än dubbelt så höga som i kontrollgruppen: 16,1 % jämfört med 7,6 %. Dessutom kvarstod sambandet mellan isolering och delirium även efter justering för potentiella förväxlingsfaktorer som komorbiditet, ålder, kön, status på intensivvårdsavdelningen och längden på sjukhusvistelsen. Isolerade patienter hade också längre vistelsetid plus högre användning av antipsykotika och fysiska begränsningar. Delirium är känt för att vara förknippat med ökad sjuklighet och dödlighet . Genom att minska isoleringen så snart det är lämpligt kan vi skydda patienterna från undvikbara komplikationer.

4. Är isolering värt det?

Hälsovårdspersonal förstår att deras arbete innebär en avvägning av kostnader (utgifterna för ändliga resurser etc.) mot fördelar (att hålla andra patienter säkra etc.). Provocerande ny forskning utmanar det som tidigare kanske verkade självklart. MRSA-IP är avsedda att minska spridningen till icke-koloniserade patienter och frekvensen av MRSA-relaterade infektioner. Att hitta rätt balans är viktigt eftersom MRSA är den mest frekvent isolerade patogenen, med upp till 10 % av patienterna inom tertiärvården som är koloniserade . På både avdelningar och intensivvårdsavdelningar tyder uppgifter dock på att MRSA-screening, isolering och kontaktprevention inte på ett övertygande sätt uppnår dessa mål . En klusterrandomiserad intensivvårdsstudie från 2011 från NEJM fann till exempel ingen signifikant förändring i andelen MRSA-kolonisering och MRSA-relaterade infektioner med och utan utökade barriärförsiktighetsåtgärder: I den ovannämnda artikeln konstaterades också att VRE-kolonisering, -infektion och -spridning inte minskade hos intensivvårdspatienter efter kulturbaserad aktiv övervakning och utökade barriärförsiktighetsåtgärder. Det fanns inte heller någon ökning i kontrollgruppen. Bristen på fördel av IP var överraskande eftersom övervakningen identifierade en betydande undergrupp av koloniserade patienter som annars inte skulle ha uppmärksammats. Bevisen är blandade när det gäller situationer utanför intensivvårdsavdelningar, men återigen, mot bakgrund av nyare studier, finns det inte längre någon överväldigande signal om att IPs uppnår sitt mål.

Det finns mindre bevis för att stödja IPs för VRE jämfört med MRSA, även om VRE har fått betydligt färre studier. Följaktligen finns det ännu mindre litteratur som stöder (eller avvisar) IPs för C difficile och respiratoriska virus. Oavsett detta verkar det som om patienter ofta förblir isolerade när fördelarna inte längre överväger riskerna . Detta kan bero på att kliniker i första linjen (förståeligt nog) tenderar att överisolera snarare än att underisolera. Alternativt kan det finnas otillräckliga kunskaper eller riktlinjer om när patienter ska avisoleras (tabell 1). Oavsett detta kan en inkonsekvent tillämpning av IP:s undergräva förtroendet för och efterlevnaden av hälso- och sjukvårdssystemet. Det kan till exempel vara svårt att tillämpa IP:erna på akutmottagningen och de avlägsnas vanligtvis vid utskrivning från sjukhuset.

5. När är det lämpligt att avisolera patienter?

När det gäller avbrytande av MRSA- och VRE-isolering är bevisen tyvärr begränsade. I ett enda dokument, som till största delen bygger på expertutlåtanden och som publicerades 1995 av Centre of Disease Control Healthcare Infection Control Practises Advisory Committee, anges dock att för att avbryta isoleringen bör det finnas tre negativa nässvabbar för MRSA som var och en är åtskilda med en vecka mellanrum. På samma sätt rekommenderade de tre negativa rektalsvabbar för VRE, också med en veckas mellanrum .

Sedan 2002 utförde Byers et al. en retrospektiv kohortstudie av VRE-kolonisering (). De drog slutsatsen att av de 64 % som blev VRE-testnegativa var 92 % fortfarande negativa vid det första uppföljnings-testet och 95 % var negativa vid både det andra och tredje uppföljnings-testet . Detta ger upphov till den för närvarande obesvarade frågan om de andra och tredje uppföljande svabbningarna är till hjälp eller till hinder. Med andra ord, är ytterligare negativa svabbningar en användbar försiktighetsåtgärd eller en onödig fördröjning?

I 2014, när det gäller både MRSA- och VRE-kolonisering, fann Ghosh et al. att hos 365 patienter som initialt var positiva för någon av mikroorganismerna (men inte båda) och som också var inlagda på sjukhus under 30 dagar, blev 11 % MRSA-negativa och 18 % VRE-negativa . De uppskattade att detta resulterade i att man sparade 2152 patientdagar av patientförsiktighetsåtgärder under ett år, och att omskrapning därför är kostnadseffektiv.

6. Finns det alternativ till isolering?

I REDUCE MRSA-studien från 2013 hävdas det att ett bättre tillvägagångssätt för MRSA är avkolonisering: användning av mupirocin och klorhexidin. Huang et al. jämförde intensivvårdspatienter och tre tillvägagångssätt: (i) isolering av de patienter som är koloniserade med MRSA ( = 23 480), (ii) avkolonisering av de patienter som är koloniserade med MRSA ( = 22 105) och (iii) allmän avkolonisering utan kontroll av MRSA-status ( = 26 024). Universell avkolonisering resulterade i minskad överföring och en signifikant minskning av alla blodströmsinfektioner (inte bara MRSA), jämfört med antingen riktad avkolonisering eller screening med isolering. Detta tillvägagångssätt eliminerade också den kostsamma MRSA-intagningsscreeningen (cirka 50 dollar per patient ) och alla kostnader för isolering som nämns ovan.

Universell avkolonisering minskade MRSA-positiva odlingar med 37 %, minskade blodströmsinfektioner av alla patogener med 44 % och förhindrade en blodströmsinfektion per 99 patienter. Noterbart är att mupirocinresistens inte studerades; andra biverkningar var dock triviala: en mild hudirritation, hos endast sju patienter. I motsats till MRSA drog både en kanadensisk systematisk översikt från 2012 och en kluster-randomiserad försöksartikel från Lancet från 2014 slutsatsen att det inte fanns någon minskning av överföring eller infektion efter avkolonisering av VRE eller ESBL, jämfört med ingen avkolonisering Sammantaget har studierna ännu inte lett till en utbredd avkolonisering.

Författarna har dragit slutsatsen att vi behöver bättre utbildning för hälso- och sjukvårdspersonal, vi behöver bättre förklaringar för patienter och familjemedlemmar, och där det är möjligt måste vi undvika att sjuksköterskor samtidigt ska ta hand om isolerade och icke isolerade patienter. Enligt Butterfield finns det också en möjlighet att noggrant ”bevaka patienten i isolering utan klädsel och handskar, det vill säga att märka ut ett område strax innanför patientens rum som kan beträdas utan försiktighetsåtgärder”. Oavsett detta förtjänar frågan om isolering och avisolering vår fortsatta uppmärksamhet.

7. Avslutningsvis

Denna korta genomgång är inte en uppmaning till att överge IP:s eller att ignorera IP:s när de väl har införts. Det verkar dock som om frågan om IP inte är entydig, att riktlinjerna behöver ses över regelbundet och att vi behöver en mekanism för spridning om nya bevis blir tillgängliga. Samtidigt som vi fördubblar insatserna för att förbättra handhygienen skulle vi också kunna lyfta fram de potentiella negativa effekterna av olämpliga IP. Slutligen har sjukhusen sina egna riktlinjer för att genomföra och avlägsna försiktighetsåtgärder. Ett mer enhetligt tillvägagångssätt skulle kunna hjälpa frontpersonal, standardisera datainsamlingen och kanske öka effektiviteten och genomströmningen.

Kompletterande intressen

Författarna förklarar att de inte har några konkurrerande intressen.