Q1. Vilken är den mest sannolika diagnosen och differentialdiagnosen?1, 2, 3, 4
Bariumsväljning och esofageala motilitetsstudier erhölls.
En provisorisk diagnos av achalasi ställdes.
Den primära differentialdiagnosen för en person som har svårt att svälja både vätskor och fasta ämnen inkluderar esofageala motilitetsstörningar och orofaryngeal dysfagi. Sällan kan fall med mycket täta esofagusstrikturer uppvisa dysfagi för vätskor och fasta ämnen, särskilt om en fast matbolus orsakar en övergående matimpaktion. Lokaliseringen av den här patientens symtom till övre bröstbenet pekar mot esofageal motilitetsstörning snarare än pharyngealt problem såsom ett Zenkers divertikel som i allmänhet lokaliseras till halsen.
Q2. Är valet av dessa tester lämpligt?
Bariumsvalan visas i figur 1.
Primärvårdsläkare utvärderar vanligen ett klagomål om dysfagi med ett bariumesofagogram, medan gastroenterologer vanligen börjar med en endoskopi. Hos patienter med achalasi ger dock bariumundersökningar större känslighet för diagnosen achalasi än endoskopi. Så många som 40 % av de övre endoskopierna kan vara normala, särskilt under det tidiga sjukdomsförloppet. Med tanke på sannolikheten för en motilitetsstörning planerades också en motilitetsundersökning.
Q3. Vad är din tolkning av bariumsvalan?
Den esofageala motilitetsundersökningen visas i figur 2.
Bariumsesofagrammet visar en milt dilaterad, snirklig esofagus med en symmetrisk avsmalnande förträngning i höjd med den gastroesofageala korsningen. Detta utseende tyder starkt på achalasi.
Q4. Vad är din tolkning av undersökningen av esofageal motilitet?
Detta visar pharyngeala kontraktioner med våta eller torra sväljningar. De distala 15 cm av esofaguskroppen visade ingen kontraktila aktivitet vid sväljning. Dessutom saknas deglutitiv relaxation av den nedre esofageala sfinktern (LES). När man tar hänsyn till den gastriska baslinjen finns det också en tryckgradient mellan esofagus och magsäck. Denna gradient är motsatsen till den tryckdifferential som finns hos normala personer och stöder konstaterandet av den funktionella obstruktionen på LES-nivå. Dessa manometriska fynd är karakteristiska för achalasi
Q5. Vilken är din differentialdiagnos efter dessa undersökningar?
Diagnosen achalasi ställs. Etiologin för achalasi definieras dock inte av dessa undersökningar. I tabell 1 sammanfattas olika etiologier för achalasi. Den stora majoriteten av fallen i USA har en okänd orsak och kallas primär achalasi. Det finns en lång lista över sekundära orsaker till akalasi. I Sydamerika är infektion med Trypanosoma cruzi (Chagas sjukdom) en vanlig orsak till akalasi. Vissa läkare kan överväga en diagnos av Chagas sjukdom på grund av att patienten tidigare har rest till Mexiko innan han eller hon fick symtomen. Även om T. cruzi förvisso är endemisk i vissa delar av Mexiko utvecklas Chagastic achalasia som ett resultat av en kronisk, troligen autoimmunmedierad, förstörelse av de enteriska neuronerna som tar flera år, och i vissa fall decennier, att manifestera. Därför gör tidsramen på en månad Chagas sjukdom högst osannolik.
En annan viktig orsak till sekundär achalasi är karcinom. Karcinom i den gastroesofageala korsningen kan orsaka akalasi genom lokal invasion av plexus myentericus. Vissa distanserade cancerformer, särskilt småcellig lungcancer, kan dock också orsaka akalasi på grund av myenterisk neuronal dysfunktion som en del av ett paraneoplastiskt syndrom. En esofagogastroduodenoskopi (EGD) måste göras för att utesluta en tumör i den gastroesofageala övergången. Om den kliniska misstanken om cancerassocierad achalasi är hög kan diagnostisk testning utöver endoskopi med datortomografi (CT) och endoskopiskt ultraljud vara indicerad. I det aktuella fallet gör dock den femåriga anamnesen av dysfagi en cancer osannolik.
Q6. Förklara patofysiologin för detta tillstånd.
Se artikeln Patofysiologi vid achalasi och diffus esofagusspasm för en diskussion om patofysiologin.
Q7. Vilka är möjliga förklaringar till episoderna av bröstsmärta?
Paroxysmer av bröstsmärta förekommer hos upp till 60 % av patienterna med achalasi och är inte alltid tidsmässigt kopplade till esofagal dilatation från kvarhållen mat efter måltider. Mekanismerna bakom de smärtsamma episoderna är inte helt klarlagda. I vissa fall kan smärtan vara förknippad med tertiära kontraktioner av esofaguskroppen. I andra fall har det spekulerats i att smärtan kan ha ett neurogent ursprung. Syreåterflöde kan paradoxalt nog ibland förekomma hos dessa patienter. Om reflux uppstår kan den inte avlägsnas effektivt på grund av bristen på peristaltik och funktionell obstruktion vid LES. Dålig tömning av matstrupen främjar också bakteriell överväxt med mjölksyrabildning som kan försura matstrupslumen och ge upphov till bröstsmärta.
Q8. Diskutera de tillgängliga behandlingsalternativen. 4, 5, 6, 7, 8, 8, 9, 10, 11, 12, 13
Efter detaljerade diskussioner om de olika behandlingsalternativen genomgår patienten en händelselös laparoskopisk Heller myotomi med Dor fundoplasty. Han skrivs ut på postoperativ dag 1. Vid uppföljningen fyra veckor senare rapporterar patienten att hans dysfagi har förbättrats avsevärt, men han noterar en viss fördröjning i transporten av fast föda i nedre delen av bröstkorgen. Maten passerar vanligen efter några sekunder och det underlättas av att han dricker vätska. Han nekar till halsbränna även om han har tagit en protonpumpshämmare sedan operationen. Bröstsmärtorna är oförändrade i fråga om frekvens och svårighetsgrad. Hans nattliga hosta och postprandiala regurgitation har helt försvunnit och han har gradvis gått upp i vikt.
Farmakologiska medel som slappnar av LES kan kortfattat förskrivas i väntan på mer definitiv behandling. Sådana medel inkluderar nitrater och kalciumkanalblockerare. Dessa medel ska administreras via den sublinguala vägen. Sammantaget begränsad effektivitet, besvärlig dosering och biverkningar i form av huvudvärk och hypotoni begränsar användbarheten av detta tillvägagångssätt.
Endoskopisk injektion av botulinumtoxin ger symtomlindring av dysfagi hos cirka 60 % av patienterna efter 6 månader. Prediktorer för respons är bland annat ålder >50 och förekomst av kraftig achalasi. Objektiva mått på esofagusfunktionen förbättras inte i samma utsträckning som vid pneumatisk dilatation. Dessutom avtar svaret på botulinumtoxin med tiden, och upprepade injektioner har förknippats med en minskning av antalet patienter som svarar. Därför rekommenderas botulinumtoxin för patienter som är dåliga kandidater för mer invasiva terapier på grund av medicinska komorbiditeter.
Många centra utför pneumatisk dilatation som förstahandsbehandling vid achalasi. Pneumatisk dilatation med Rigiflex-ballong är en accepterad förstahandsbehandling för achalasi, med rapporterade svarsfrekvenser på 85 % efter 1-2 år och perforationsfrekvenser på i genomsnitt 2,6 %. Prediktorer för respons är större ballongdiameter, lägre LES-tryck efter dilatation och ålder >40. Ett graderat tillvägagångssätt rekommenderas där man börjar med en ballong på 3 cm och där ökande ballongdiametrar reserveras för icke-respondenter. Långtidsuppföljningsstudier tyder på att effektiviteten av pneumatisk dilatation minskar med tiden, med cirka 40 % remissionsfrekvens efter 5 år även med upprepade dilatationer.
Laparoskopisk Heller-myotomi har varit ett betydande framsteg i hanteringen av achalasi. Den postoperativa återhämtningen är kort och är i genomsnitt mindre än 1 dag i de flesta serier. Okontrollerade observationsstudier tyder på att effektiviteten är överlägsen pneumatisk dilatation. Potentiella komplikationer inkluderar gastroesofageal refluxsjukdom som kan leda till utveckling av symtomatiska peptiska strikturer. Det är vanligt att kombinera myotomin med en fundoplikation, men den optimala typen av fundoplikation är omdiskuterad.
För en mer utförlig diskussion av behandlingsalternativen, se artikeln Patofysiologi vid achalasi och diffus esofagusspasm.
Q9. Varför är empirisk behandling med en protonpumpshämmare en rimlig rekommendation för patienten?
En uppföljande bariumsväljning utförs och visar fri passage av barium genom en patenterad gastroesofageal junction med intakt fundoplast. Patienten lugnas och planeras för uppföljning om ett år.
Tio år senare remitteras patienten återigen av sin primärvårdsläkare med klagomål på tilltagande dysfagi, främst för fast föda. Hans symtom har förvärrats under de senaste månaderna. Hans tidigare bröstsmärta är nu mycket sällsynt och mindre allvarlig. Han förnekar viktnedgång.
Reflux är en vanlig komplikation till både endoskopiska och kirurgiska behandlingar som syftar till att utplåna LES-trycket i samband med en aperistaltisk esofagus. I en av de större kirurgiska serierna dokumenterades reflux genom pH-test hos 17 % av patienterna efter laparoskopisk myotomi och de flesta av dessa personer rapporterade inte halsbränna. Framgångsrik behandling av achalasi omvandlar effektivt den manometriska bilden från achalasi till en ”sklerodermi”-esofagus med de samtidiga riskerna för regurgitation och sura refluxsjukdomar. Komplikationer i form av Barrett-esofagus och peptisk striktur har dokumenterats i flera rapporterade serier efter Heller-myotomi. Reflux och dess komplikationer är av särskilt intresse hos achalasipatienter som verkar ha minskad visceral känsla och kanske inte klagar över typiska halsbrandsymtom.3
Q10. Vilka är orsakerna till postoperativ dysfagi?
Främre postoperativ dysfagi kan orsakas av ofullständig myotomi, periesofageal ärrbildning, underliggande dysmotilitet i esofagus, massiv esofageal distension med deformitet i sigmoideum eller mekanisk obstruktion genom fundoplikation, parasofagealt bråck eller reparation av den crurala diafragmatiska hiatusen. Det är viktigt att patienterna inser att en viss grad av dysfagi är förväntad även efter framgångsrik myotomi, med tanke på den esofageala aperistaltik som kännetecknar sjukdomen, eftersom det är ovanligt att esofageal peristaltik återhämtar sig efter terapi riktad mot LES.
Senast postoperativ dysfagi orsakas oftast av utvecklingen av antingen en recidiverande högtryckszon vid LES eller en peptisk striktur med komplikation av sura reflux. Progressiv esofageal dilatation och sigmoiddeformitet kan förekomma. Mindre vanligt är att en obstruerad fundoplikation eller utveckling av esofaguscancer kan uppstå. Den återkommande högtryckszonen kan tillskrivas utvecklingen av ärrbildning på myotomiplatsen som leder till att snittkanterna på muscularis propria sammanfogas, vilket återställer LES:s cirkulära integritet. I fall av postoperativ dysfagi på grund av antingen en ofullständig myotomi eller återkommande högtryckszon kan pneumatisk dilatation användas som ett alternativ till att göra om operationen.