DISCUSSION
Det finns betydande variationer mellan olika stater när det gäller intagning på vårdhem av personer med psykisk sjukdom. Dessutom är personer med psykisk sjukdom betydligt yngre än andra vårdhemsboende och har större sannolikhet att övergå till långtidsboende. Dessa resultat belyser ett behov av ytterligare forskning för att bättre förstå variationen mellan olika delstater när det gäller intagning på sjukhem av personer med psykisk sjukdom. Denna variation kan hänga samman med olika faktorer för vårdhem och psykisk hälsa i olika stater.
Medicaid är den dominerande betalaren av vårdhemstjänster, och det finns en betydande frihet i olika stater när det gäller betalningssätt och generositet.11 Teoretiskt sett kan Medicaid-betalningsprinciperna hänga samman med den varierande intagningen av personer med psykisk ohälsa på vårdhem i olika stater. Det vanligaste systemet som används för att justera Medicaid-betalningarna till vårdhem är systemet Resource Utilization Groups (RUGs).12 Baserat på kliniska egenskaper delar RUGs in individer i 44 (eller 34, beroende på vilken version som används) Medicaid-betalningsgrupper. Psykisk sjukdom införlivas på två sätt. För det första, för personer med ”kliniskt komplexa” tillstånd (t.ex. lunginflammation, uttorkning, kemoterapi), betalas en högre avgift vid förekomst av depression. För det andra kan personer med beteendeproblem som vandring, hallucinationer och vanföreställningar få en högre avgift, men endast om deras fysiska problem är minimala. Med andra ord, för personer med mer omfattande fysiska problem som kräver hjälp med flera brister i aktiviteter i det dagliga livet betalas ingen extra ersättning för förekomsten av beteendeproblem. Allt annat lika kan dessa betalningsregler ge incitament till intagning av mindre fysiskt funktionshindrade personer med psykisk sjukdom, särskilt om behandlingarna inte är dyra.
Den statsövergripande variationen i intagningen av personer med psykisk sjukdom på vårdhem kan också relateras till delstaternas ansträngningar för att ”balansera” sina system för långtidsvård bort från vårdhem och över till hem- och samhällsbaserade tjänster (HCBS). Som en del av Deficit Reduction Act (DRA) från 2005 inledde DHHS ett program enligt vilket CMS har beviljat bidrag till delstaterna på sammanlagt 1,4 miljarder dollar under femårsperioden 2007-2011 för att tillhandahålla alternativ till vård på vårdhem. Av intresse för förespråkare av psykisk hälsa är att delstaterna enligt DRA inte får begränsa tillgången till HCBS på grundval av funktionshinder eller diagnos. Detta hade länge varit ett dilemma i Medicaid-politiken för psykisk hälsa.13 I sina ansträngningar för att återställa balansen inom långtidsvården har vissa delstater investerat mer än andra i Medicaid HCBS waiver-program.14 Det är uppenbart att en del av delstaternas investeringar i HCBS-alternativ kan skapa ytterligare möjligheter för personer med psykisk sjukdom att leva i samhället.
Det är viktigt att påpeka att detta inte betyder att alla personer med psykisk sjukdom är kandidater för att flyttas ut från ett vårdhem. Personer på vårdhem med kroniska psykiatriska tillstånd har större kognitiva och funktionella brister samt fler beteendeproblem jämfört med personer med samma psykiatriska tillstånd som bor i samhället.15 Även om det kan diskuteras om vårdhem är den bästa institutionella modellen för att tillhandahålla tjänster för dessa personer, finns det sannolikt en liten minoritet av patienter som inte kan överleva utanför en psykiatrisk institution med full vård.16 I likhet med äldre vårdhemsboende och de nyligen genomförda ombalanseringsinsatserna kan det dock finnas potentiella kandidater för utskrivning från vårdhem om de kommunala mentalsjukvårdstjänsterna utökades.
En tredje potentiell förklaring till den stora variationen mellan delstaterna när det gäller intagning av vårdhemsboende med psykisk ohälsa är delstaternas efterlevnad av PASRR-kraven. PASRR består av två delar: screening före intagning på nivå I och nivå II. Nivå I-undersökningar används för att identifiera Medicaid-mottagare som ansöker om ny intagning på vårdhem och som kan ha en allvarlig psykisk sjukdom (t.ex. schizofreni, bipolär sjukdom eller allvarlig depression). Om de sökande misstänks ha en allvarlig psykisk sjukdom genomgår de sedan en nivå II-utvärdering av sitt fysiska och psykiska hälsotillstånd för att verifiera om de har en allvarlig psykisk sjukdom. För sökande som diagnostiserats med en allvarlig psykisk sjukdom används en oberoende utvärderare, utan anknytning till vårdinrättningen eller den statliga myndigheten för psykisk hälsa, för att avgöra om den sökande kräver vård på vårdhemsnivå och/eller om det behövs specialiserade psykiska hälsotjänster.17
Och även om dessa riktlinjer är nationella finns det ett stort utrymme för skönsmässig bedömning och tolkning vid genomförandet av reglerna på delstatsnivå. Ohio till exempel, en av de stater som vi dokumenterat med en hög andel inskrivningar på vårdhem som tyder på psykisk sjukdom, använder sig av undantaget för sjukhus (konvalescent) som gör det möjligt att kringgå PASRR-kraven. Personer som skrivs ut efter en akut sjukhusvistelse kan få tillträde till vårdhem för behandling av samma tillstånd som de behandlades för på sjukhuset i upp till 30 dagar, genom intyg från en behandlande läkare. I både Ohio och andra delstater fann vi att en stor andel av de personer med psykisk ohälsa som tas in på vårdhem i slutändan blir långtidsboende. Trots de bästa avsikterna med PASRR-reglerna får alltså ett antal personer med psykisk sjukdom tillträde till vårdhem i Ohio, och andra stater som använder detta undantag, utan att ha undersökts för psykisk sjukdom.
Finally, the cross-state variation in nursing home admissions indicating a mental illness may also be related to the mental health infrastructure. Även om specialiserade statliga psykiatriska sjukhus har stängts i många delstater fortsätter dessa sjukhus att vårda tiotusentals personer med allvarliga psykiska sjukdomar. Det är uppenbart att den varierande förekomsten av dessa sjukhus i olika delstater kommer att påverka huruvida personer med psykisk sjukdom i slutändan läggs in på vårdhem. I Högsta domstolens dom från 1999 i Olmstead-fallet konstaterades att staterna enligt Americans with Disabilities Act är skyldiga att administrera tjänster, program och aktiviteter i den mest integrerade miljö som är lämplig för individens behov. För närvarande har flera delstater Olmstead-ärenden mot sig för olämplig intagning av personer med psykisk ohälsa på vårdhem. Det är intressant att Connecticut, den delstat som enligt våra beräkningar har den högsta andelen (0,54 %) personer med psykisk sjukdom (i snävt bemärkelse) på vårdhem, och Illinois, den delstat som enligt våra beräkningar har den högsta andelen (3,7 %) personer med psykisk sjukdom (i snävt bemärkelse) som tas in på vårdhem, båda har pågående ärenden.18 I stämningsansökan mot delstaten Connecticut påstås att mer än 200 personer med psykisk ohälsa ”i onödan segregerades och inplacerades på ett olämpligt sätt” på tre vårdhem i Connecticut.19 Stämningsansökan i Illinois är en grupptalan för de 5 000 personer som finansieras av staten och som är inrymda på 27 privata, vinstdrivande vårdhem i delstaten.
Vi konstaterade att en hög andel (54 %) av de personer som kom in på vårdhem med psykisk ohälsa (i snävt bemärkelse) var i åldrarna 18-64 år. Både förespråkare för psykisk hälsa och forskare har länge pekat på ett otillräckligt vårdsystem och bristen på lämpliga samhällsbaserade boendetjänster som stora hinder för att hjälpa vuxna med psykiska sjukdomar att lämna institutionella miljöer och lyckas i samhället, och för att förhindra olämplig institutionalisering.20 Personer med allvarlig psykisk ohälsa möter ett splittrat och underfinansierat vårdsystem som inte i tillräcklig utsträckning tillhandahåller det skyddsnät som behövs för utsatta individer som försöker leva i mindre restriktiva och mer oberoende miljöer.21 De måste förhandla om flera olika och skilda vårdsystem, inklusive medicinsk vård, psykisk vård och tjänster för åldrande, vart och ett med sina egna verksamhetsprinciper.22 Kanske är detta anledningen till att de personer med långvarig allvarlig psykisk ohälsa som nyligen tagits in på ett vårdhem var mycket mer benägna att bli långtidsboende i förhållande till andra nyintagna boende. Utan ett kritiskt skyddsnät av samhällsstöd på plats kan personer med allvarlig psykisk ohälsa löpa en betydande risk att bli placerade på vårdhem i alla åldrar. Det finns helt klart ett brådskande behov av framtida forskning om mentalvårdspolitik som underlättar samhällsbaserat stöd för personer med allvarlig psykisk sjukdom under hela livet.
Denna analys är begränsad på flera sätt. För det första är MDS beroende av att bedömningssjuksköterskor registrerar informationen korrekt. Studier har i allmänhet bekräftat dessa uppgifters tillförlitlighet och giltighet, med viss variation mellan olika vårdhem.23 Om något skulle man i allmänhet förvänta sig att det finns en underrapportering av psykiska diagnoser snarare än en överrapportering. Den eventuella underdiagnostiseringen av psykiska sjukdomar som schizofreni kan hänga samman med att dessa personer senare i livet drabbas av demens, vilket kan dölja den underliggande schizofrenin.24 Vi har dock ingen anledning att misstänka att det finns någon systematisk variation mellan olika delstater när det gäller registreringen av psykiska sjukdomsdiagnoser. För det andra har vi konstruerat vårt urval baserat på första intagningen på sjukhem snarare än ett enda tvärsnitt av de boende vid en viss tidpunkt. Därför undersöker vi i våra uppgifter flödet av boende på vårdhem snarare än det kumulativa antalet personer med psykisk ohälsa som får tjänster. Slutligen är det viktigt att än en gång erkänna att psykisk ohälsa bland intagna på vårdhem definieras på ett annat sätt än psykisk ohälsa bland befolkningen i allmänhet. Trots dessa skillnader förväntar vi oss inte att det ska finnas systematiska snedvridningar mellan delstaterna när det gäller att beräkna andelen personer med psykisk ohälsa som är inlagda på vårdhem.
Sammanfattningsvis är personer med psykisk ohälsa på vårdhem en stor, sårbar och understuderad population. Denna artikel har tillhandahållit uppgifter som tyder på en stor variation mellan olika delstater när det gäller intagning av personer med psykisk ohälsa på vårdhem. Framtida forskning kommer att behöva ta hänsyn till de bakomliggande orsakerna till denna variation och lämpligheten av intagning på vårdhem för personer med psykisk sjukdom.