Alai

David A. Sherris, MD; Jon Fuerstenberg, MD: Daniel Danaher. MD, PhD; Peter A. IIilgee, MD

Objektiv: Att rapportera framgångsrika tekniker för rekonstruktion av näsans kolumella.

Metoder: Retrospektiv journalgranskning av patienter som genomgått kolumella rekonstruktion av två av oss (D.A.S. och P.A.H.) från den 1 januari 1982 till den 31 december 2000. Fotografier före tumörresektion eller trauma, efter resektion eller trauma och efter rekonstruktion granskades av ansiktsplastikkirurger som var maskerade för fallen och betygsattes på en 10 cm visuell analog skala.

Resultat: Sexton patienter identifierades, varav de flesta hade columellära defekter reparerade med pannklaffar, nasolabiala klaffar. eller nasofaciala sulcusklaffar. Den genomsnittliga förbättringen på den visuella analoga skalan på 10 cm var 2,0 från före tumörresektion eller trauma till efter rekonstruktion och 5,0 från tumörresektion eller trauma till efter rekonstruktion.

Slutsats: Hudtransplantat, komposittransplantat och flera klaffar, inklusive nasolabial-, nasofaciala sulcus- och framhuvudklaffar, är användbara för att reparera defekter i näsans kolumella.

Nasala rekonstruktioner har utförts i århundraden, med de första rekonstruktionerna före 500 f.Kr. I modern tid har rekonstruktionen utvecklats av kirurger som Burget och Menick, som föreslog subunit-principen för nasala rekonstruktioner. De fann att förändringar i näsans mjukvävnad och benkonturer resulterade i distinkta, konsekventa nasala underenheter, inklusive dorsum, spets, kolumella, 2 laterala sidoväggar, 2 alae och 2 mjukvävnadstrianglar! Författarna konstaterade att om mer än 50 % av en estetisk del av näsan saknades, var det bättre att operera resten av delenheten och rekonstruera den i sin helhet. Denna artikel fokuserar på rekonstruktionen av den nasala kolumellära subenheten.

Den nasala kolumellen har traditionellt sett varit en svår rekonstruerbar subenhet på grund av dess unika konturer, den begränsade tillgången på intilliggande hud och den tunna vaskulära strukturen. Det finns få rapporterade fall i litteraturen.’-° De tillvägagångssätt som återges omfattar användning av hudtransplantat av full tjocklek, komposittransplantat från örat, nasolabiala klaffar, nasofaciala klaffar och pannklaffar.’-’ Nasolabiala klaffar, unilaterala, bilaterala eller bifida, är de mest frekventa beskrivna.’-’-’ Nasolabiala klaffar, unilaterala, bilaterala eller bifida, är de mest frekvent beskrivna. Flera tekniker beskrivs, tillsammans med uppföljningsinformation om rekonstruktionerna. De långsiktiga estetiska och funktionella resultaten av dessa kolumella rekonstruktioner rapporteras.

RESULTAT

Sexton patienter identifierades som uppfyllde inklusionskriterierna. De defekter som reparerades varierade från isolerade columellardefekter till nästan totala rinektomier. Resektion av hudcancer var den dominerande orsaken till att kolumellarekonstruktion var nödvändig (tabell 1). Även om flera patienter hade små defekter hade de flesta betydande defekter som omfattade flera nasala underenheter och vävnadslager (tabell 2). Pannklaffar var de vanligaste klaffarna som användes, följt av nasofaciala sulcusklaffar och nasolabiala klaffar (tabell 3). Resultaten av rekonstruktionerna poängsattes på en visuell analog skala på 0-10 cm (tabell 4). Tolv av de 16 patienterna hade postoperativa fotografier tillgängliga för utvärdering. Tre patienter hade inga fotografier och en patient hade endast ett fotografi av defekten. Av de 12 utvärderade hade 3 fotografier före resektion och

PATIENTER OCH METODER

Denna studie var en retrospektiv medicinsk journalgranskning av patienter som hade genomgått en nasal rekonstruktion som involverade den nasala kolumellen av två av oss (D.A.S. och P.A.H.) mellan den 1 januari 1982 och den 31 december 2000. Kolumellans involvering fastställdes genom granskning av de skriftliga kirurgiska journalerna och preoperativa och intraoperativa fotografier.

Resultaten av operationerna fastställdes genom återgranskning av operationsanteckningar, postoperativa fotografier och kliniska anteckningar med detaljerade uppgifter om uppföljningsbesök. En panel av erfarna ansiktskirurger, exklusive oss, fick se fotografier av näsan före och efter operationen och ombads att bedöma näsans estetik på en visuell analog skala på 10 cm, med särskilt fokus på columella. En poäng på 0 representerade det sämsta utseendet och 10, det bästa.

Flera tekniker användes vid rekonstruktion av näsans columella, inklusive pannklaffar, nasolabialklaffar och nasofaciala sulcusklaffar. En beskrivning av dessa tekniker följer nedan. En mer ingående beskrivning finns i litteraturen.

TEKNIK FÖRHÖJNINGSLAPPEN
Den paramediska pannklaffen centreras på den supratrochleära artären contralateralt till defekten; Doppler ultraljud kan användas för att identifiera kärlet. En foliemall används för att bestämma klappens form, och längden bestäms av avståndet från pedikelbasen till den distala defektplatsen.

Nässlemhinneklaffar, epidermala inåtvända klaffar och septalklaffar kan användas för nässlemhinnan. I vissa fall som involverar columella och kaudala septum kan den klaff som används för rekonstruktion användas som nasalt foder för den kaudala septum. Näsans broskstruktur rekonstrueras med autogena brosktransplantat. Den distala tredjedelen av pannfliken tunnas ut till det subdermala lagret innan den sätts in. Försiktighet måste iakttas hos rökare, eftersom denna gallring kan öka risken för nekros av den distala klaffen. Om hårbärande hud tas ut tillsammans med klaffen ska hårsäckarna skäras eller plockas bort underifrån innan klaffen sätts in. Donatorstället försluts vanligen med en löpande W-plasty och bilaterala pannavvikelseflikar. Stora donatordefekter kan stängas delvis och den resulterande defekten kan stängas genom sekundär läkning under flera veckor.

Ungefär tre veckor senare delas pedikeln och resten av klaffen tunnas ut till dermis och sätts in. Om det är nödvändigt dermabraseras hela den nasala enheten ungefär 4 till 6 veckor efter den ursprungliga rekonstruktionen. Ibland görs en mindre revision av det rekonstruerade området 3 månader till 1 år senare. Om det växer hår på den distalaste delen av klaffen kan detta behandlas med elektrolys eller laserhårborttagning.

NASOLABIAL FLAP TECHNIQUE
Mallen för den tvåstegade, överlägset baserade nasolabiala (melolabiala) klaffen” skapas på samma sätt som vid pannklappsproceduren.10 Den nedre gränsen för klaffen är den nasolabiala (melolabiala) fogen. Den nasolabiala klaffen snittas genom huden, med den distala änden upphöjd i det subkutana planet ovanför ansiktsmuskulaturen. Den proximala, mediala huden lämnas intakt som en subkutan pedikel. Klaffen har därmed formen av en banan. Do-nor-platsen försluts genom att en kindlapp förs fram till nasolabialfåran. Två till tre veckor senare delas pedikeln och klaffen tunnas ut och sätts in. Pedikeln excideras och stängs i den nasolabiala fogen.

NASOFACIAL SULCUS FLAP TECHNIQUE
Detta är en ny klappteknik som utvecklats av en av oss (P.A.H.). Ett elliptiskt snitt görs i den nasofaciala sulcus strax under det mediala kanthuset. Incisionen förs ner till periostet medialt och lateralt. Inferiört görs snittet i den subkutana vävnaden ytligt i förhållande till muskelplanet (figur 1). Dissektion under klaffen utförs i den ytliga subkutana vävnaden med huvudsakligen trubbig dissektion för att undvika skador på ansiktsartären och ansiktsvenen. Facialisartären, venen och den investerande muskelvävnaden isoleras så långt nedåt som till alarvecket. Den övre änden av lappdissektionen förs ner till periost och sedan djupt in i klaffen. De vinkelformade kärlen vid den övre delen av klaffen delas och bipolär kauteri används för hemostas. Ett snitt görs sedan längs den ipsilaterala näsborren och en subkutan tunnel skapas som ansluter till tunneln intill alarvecket (figur 2). Vid denna punkt dras den elliptiska hudön genom den subkutana tunneln och in i den columellära defekten. När hudön har dragits genom näsborren lindas den runt en bit autogent brosk, som vid behov används som en kolumellär stomme för att ge stöd för spetsen eller för kolumellär kontur, och sys på plats. Detta bildar en rörformad struktur. Donatorplatsen stängs huvudsakligen.

Efter rekonstruktionen hade 4 fotografier av defekten och efter rekonstruktionen, 4 hade alla 3 (före, defekt och efter) fotografier och 1 hade fotografier endast efter rekonstruktionen. De estetiska resultaten sammanfattas i tabell 4.

Den genomsnittliga dokumenterade uppföljningen av patienterna var 17,2 månader (intervall, 1-30 månader) efter rekonstruktionen. Komplikationer till följd av rekonstruktionerna var bland annat näsborrstenos, 3, metastasering, 2, nedsatt funktion, 2, och hornhinneslitage, I . Det fanns inga misslyckade transplantat eller klaffar. Följande 2 fall illustrerar ytterligare de förfaranden som användes och resultaten av columella-rekonstruktioner.

FALL 1
En 4-årig vit pojke hade genomgått reparation av choanalatresi flera år tidigare. Bilaterala stents hade knutits över basen av columella, vilket resulterade i trycknekros och slutligen förlust av columellar- och septalvävnad (figur 3). Han hade ingen näsobstruktion och ingen annan anmärkningsvärd medicinsk eller kirurgisk historia. Reparation av den 1,5 x 2,0 cm stora kaudala septalperforationen sköts upp, men rekonstruktion av columella rekommenderades.

En nasofacial sulcus flap utfördes enligt beskrivningen i avsnittet ”Patienter och metoder”. Ett deal-incision gjordes i den nasofaciala sulcus som var 20 % längre än kolumellabasen (figur 1). Incisionen fördes clown genom muskelvävnaden medialt och lateralt. Huden vid den nedre delen av snittet underminerades till alarsulcus i de subkutana vävnaderna. Ett snitt gjordes sedan längs den högra näsborren och en subkutan tunnel skapades som anslöt till tunneln intill alarvecket. Vid denna tidpunkt mobiliserades den elliptiska hudön på den vinklade kärlpedikeln och drogs genom den subkutana tunneln (figur 2). Efter att hudön dragits genom näsborren lindades den runt ett aurikulärt brosktransplantat, som användes som en kolumellär stomme. Efter mer än 6 månader var klaffen väl läkt, utan kontraktion, och inga sekundära ingrepp krävdes (Figur 4).

FALL 2
En 65-årig man sågs 10 år efter tidigare re-sektionering av den columellära huden för basalcellskarcinom och rekonstruktion med hudtransplantat i full tjocklek. Han hade ett 2,4 x 3,0 cm stort basalcellskarcinom som involverade columella, kaudala septum och överläppen (figur 5). Han genomgick en Mohs-mikrografisk resektion som resulterade i en defekt i full tjocklek av den främre tredjedelen av septum, hela nasala columella, nässpetsen och den mellersta tredjedelen av överläppen (figur 6). Han genomgick pert-alar crescentic advancement flaps och en full tjocklek av den centrala läppen (Figur 6 och Figur 7). Han genomgick en näsrekonstruktion med pannklaff. Septumbrosk användes som ett kombinerat transplantat för rekonstruktion av den kaudala septumseptan och som en kolumellär stomme. Konchalbrosk användes för medial kruralrekonstruktion och ett spetstransplantat av sköldtyp. Pannlocket vändes in för att rekonstruera slemhinnan på det kaudala septumet. Pannlocket användes också för att återskapa hela näsans kolumella, spets och dorsum. Patienten är avbildad 1 år efter operationen (figur 8).

KOMMENTAR

Såvitt vi vet utgör den här studien den största samlingen av fall av rekonstruktion av columella i litteraturen. De 16 väldokumenterade fallen visar att tillfredsställande rekonstruktioner är möjliga genom flera tekniker.

Tabell 4. Estetiska resultat*
Undergrupp	För	Fel	Efter	För till efter	Fel till efter
Felens storlek Endast hud	NA	NA	NA	NA	NA
Hud, brosk
Hud, brosk, foder
Teknik som används (nr.) Förhuvudklaff (8)
Nasolabial (1)
Nasofacial sulcus flap (3)	NA			NA
Överlag

*Data anges som poäng mellan 1 och 10. NA anger ej tillgängligt.

För defekter med enbart hud på columellar är hudtransplantat en rimlig rekonstruktionsmetod. Vissa författare stöder användningen av kondrokutana sammansatta aurikulära transplantat för sammansatta columellära defekter. Ingen av dessa presenteras i denna serie, eftersom de behandlade defekterna antingen var rena huddefekter eller innehöll en så stor mängd strukturellt näsbrosk (mediala cruralfötter eller kaudala septum) att kirurgerna bedömde att ett komposittransplantat var olämpligt för strukturell rekonstruktion. Dessutom skulle mottagarbädden för det sammansatta transplantatet vanligtvis vara endast måttligt vaskulär, t.ex. det kaudala septumet eller de motsatta mediala crurala fötterna, och skulle kanske inte stödja transplantatet. Slutligen är klappteknikerna tillräckligt enkla och morbiditeten på donatorstället tillräckligt låg för att de skulle vara mer användbara i de flesta fall.

För de flesta kompositdefekter i columella är framhuvudklaffen, den överlägset baserade 2-stegs nasolabialklaffen (melolabialklaffen) och den nasofaciala sulcusklaffen de bästa rekonstruktionsalternativen. Alla klapparna visade sig vara användbara och tillförlitliga vid reparation av enkla och komplicerade nasala defekter. När de kolumellära och spetsnäsans underenheter, med eller utan andra intilliggande nasala underenheter, är involverade i defekten är pannklaffen det bästa rekonstruktionsalternativet. Pannlocket kan användas för att rekonstruera alla inblandade nasala underenheter.

Vid defekter som endast gäller columella kan de tre nämnda locken användas. Pannklaffen har förmodligen den bästa vaskulariteten, med en axiell tillförsel från supratrochleära kärlbunten, och kan vara den lämpligaste klaffen för rökare eller patienter där vaskularitetsproblem är ett bekymmer. Den nasolabiala klaffen och den nasofaciala sulcusklaffen är slumpmässiga sup-plyklaffar med axial orientering. Hos kvinnor eller män med lätt ansiktsbehåring är den nasolabiala klaffen utmärkt för att rekonstruera columella och den kaudala septalslemhinnan. Ibland avviker den columella som rekonstruerats med en nasolabial klaff till sidan av pedikeln till följd av klaffkontraktur under läkningsfasen. Ett sätt att undvika detta är att planera för att klaffen ska vara 10-20 % längre än vad som faktiskt behövs och sedan sätta in den så att det inte finns någon spänning från pedikeln på columella.

Den nasofaciala sulcusklaffen är bäst indicerad hos patienter med en intakt kaudal septum där endast columella ska rekonstrueras. Den mediala crura kan återskapas med ett autogent brosktransplantat som lindas in i klaffen. Denna klaff är också användbar hos patienter för vilka det tvåstegsförfarandet är oacceptabelt.

Till sist, även om Burget och Menick2 förespråkar avlägsnande av resten av en intakt subenhet när 50 % eller mer är involverade i defekten, gäller detta kanske inte vid rekonstruktion av columella. I vissa fall har 50 % av underenheten avlägsnats, särskilt i kombination med spetsunderenheten, och resten av den columellära underenheten har lämnats intakt. Dessa fall gav tillfredsställande resultat, och ärret över columella läkte tillfredsställande. Eftersom columella är en så känslig och unik anatomisk struktur är det lämpligt att bevara den intakta huden på underdelen. Men när 50 % eller mer av spetsen är involverad i en columellar-defekt bör resten av spetsens underenhet reseceras och rekonstrueras tillsammans med columellar-defekten, om möjligt med samma klaff (vanligen den paramediska pannklaffen).

Figur 6. Tumör efter resektion. Den mörka markeringen på överläppen betecknar området för resektion i full tjocklek för att i första hand stänga läppdefekten.

När fotografier fanns tillgängliga bedömdes resultaten utifrån det kosmetiska utseendet. Bedömning av näsans estetik är en subjektiv mätning med möjlighet till bias. Med detta sagt motsvarade de estetiska resultaten av dessa rekonstruktioner inte bara utseendet före defekt utan visade också en uppenbar förbättring av den nasala estetiken i alla fall. På grund av den lilla gruppstorleken kunde ingen statistisk analys genomföras i denna studie. När det gäller funktionen klagade 2 av 16 patienter över näsobstruktion i samband med rekonstruktionen. Den gruppen utgjorde två tredjedelar av de patienter som hade en näsborrstenos till följd av ödem eller kontraktur i klaffen. Nostrilstenos är den vanligaste komplikationen vid rekonstruktion av columella.

Sammanfattningsvis visar våra resultat att den paramedianiska pannklaffen, den nasolabiala klaffen och den nasofaciala sulcusklaffen kan användas för att effektivt rekonstruera den nasala columella. Klapparna är tillförlitliga och resultaten är acceptabla med avseende på estetik och funktion.

Accepterat för publicering 10 juli 2001.

Vi tackar Denise Rogers för hennes hjälp med att samla in patientinformation och Kelly Amunrud för manuskriptförberedelse.

Korresponderande författare och eftertryck: David A. Sherris, MD, Division of Facial Plastic Surgery, Department of Otorhinolaryngology, Mayo Clinic, 200 First St SW, Rochester, MN 5590.5 (e-mail_ sherris.david@mayo. eau).

Nichter LS, Morgan RF, Nichter MA. Effekten av indiska metoder för total nasal rekonstruktion. Clin Plast Surg. 1983;10:635-647.

Rurget GC, Menick FJ. Principen om underenheter vid nasal rekonstruktion. Plast Reconstr Surg. 1985:76:239-247.

Smith V, Papay FA. Kirurgiska alternativ vid kolumellär rekonstruktion. Otolaryngol Head Neck Surg. 1999;120:947-951.

Ozkus I, Cek DI, Ozkus K. The use of bifid nasolabial flaps In the reconstruction of the nose and columella. Ann Plast Surg. 1992;29:461-463.

Yanai A, Nagata 5, Tanaka H. Rekonstruktion av columella med bilaterala nasolabiallappar. Plast Reconstr Surg. 198617:129-131.

Dolan R, Arena S. Rekonstruktion av den totala columellära defekten. Laryngoscope. 1995:105:1141-1143.

MacFarlane DF, Goldberg EH. Näsbottentranspositionslappen för reparation av distala näs-/kolumelladefekter. Dermatol Surg. 1998;24.1085-1086.

Quatela VC, Sherris DA, Rounds MF. Estetiska förbättringar vid rekonstruktion av näsan med pannklaff. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1995;121:1106-1113.

Zitelli JA. Fazio MJ. Rekonstruktion av näsan med lokala klaffar. JDermatol Surg OncoL 1991:17:184-189.

Larrabee WF, Sherris DA. Principer för ansiktsrekonstruktion. Philadelphia .. Pa: Lippincott-Raven, 1995.,