Abstract
Vitamin B12 är viktigt för neurologisk funktion och brist på vitamin B12 är förknippat med många neuropsykiatriska sjukdomar. Vi rapporterar fallet med en tidigare frisk 53-årig manlig patient som presenterade sig med delirium och flera neurologiska fynd. En fullständig blodanalys visade på megaloblastisk anemi. Alla infektiösa orsaker uteslutades på grund av negativa odlingar (blod och urin). Tester för humant immunbristvirus, syfilis och toxoplasma var också negativa. Metabolisk undersökning visade allvarlig vitamin B12-brist, minskat antal retikulocyter och förhöjt direkt bilirubin och laktatdehydrogenas. Intramuskulär injektion av kobalamin påbörjades och patienten uppvisade en betydande förbättring.
1. Introduktion
Vitamin B12-brist är vanligt förekommande i utvecklingsländer. Den kan resultera i neuropsykiatriska manifestationer som perifer neuropati, myeloneuropati, cerebellär ataxi, optisk atrofi, delirium, demens, psykos eller humörstörningar . Det är sällsynt att det finns rapporter om patienter som först kommer till psykiatriska inrättningar utan associerade hematologiska manifestationer. Här rapporterar vi ett fall av B12-vitaminbrist som presenterades med en två månaders historia av deliriumsymtom utan anemi. Patienten svarade dramatiskt på parenteral kobalamintillskott.
2. Fallrapport
En 53-årig manlig patient, som inte var känd för att ha någon medicinsk sjukdom, fördes till akutmottagningen av sin fru och dotter på grund av minskat oralt intag sedan tre dagar. Det minskade orala intaget var förknippat med kräkningar. Patienten hade ett normalt hälsotillstånd fram till 2 månader före besöket, då han började utveckla förändringar i sitt beteende. Enligt hans hustru blev patienten mer aggressiv, hade minskat sin sömn, hade slutat gå till jobbet och blev isolerad. Han hade också hallucinationer och episoder av korttidsminnesförlust. Ovanstående symtom åtföljdes av generaliserad kroppssvaghet, främst i de nedre extremiteterna. Kroppssvagheten var förknippad med smärta; patienten blev rullstolsbunden. Under de senaste två månaderna besökte patienten många läkare, men ingen definitiv diagnos kunde fastställas. Han undersöktes av en psykiater och fick diagnosen organisk humörstörning. Han ordinerades quetiapin (antipsykotiskt läkemedel), mirtazapin (antidepressivt läkemedel) och lamotrigin (stämningsstabilisator). Enligt hans fru visade han dock inga förbättringar efter att ha tagit medicinerna.
Tre månader före besöket togs patienten in av gastroenterologiteamet på grund av gallvägsobstruktion och endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi (ERCP) utfördes; gallvägsstriktur observerades och han genomgick insättning av stent. Vid denna tidpunkt konstaterades också att han hade en fokal hepatisk lesion. Han hade ingen tidigare psykiatrisk historia, ingen historia som tyder på diabetes mellitus, autoimmuna sjukdomar eller några tidigare gastriska eller ileala operationer. Han hade en kort historia av alkoholkonsumtion men hade slutat dricka för 20 år sedan. Han var inte vegetarian. Hans dagliga kost var huvudsakligen kolhydratrik och innehöll tillräckligt med animaliskt protein.
En inledande undersökning visade bleka slemhinnor, men ingen gulsot. Patienten var vid medvetande men desorienterad till plats, tid och person. Han sa irrelevanta ord, kunde inte förstå andra och hade gråtattacker. Vid den neurologiska undersökningen kunde han inte stödja sig själv när han stod upp. Alla kranialnerver var intakta. En fin vilande tremor observerades i båda händerna. De övre extremiteterna hade normal muskelstorlek, en kraftklassning på 5/5, normala reflexer och hypertoni. Den sensoriska nivån i de övre extremiteterna kunde inte bedömas. De nedre extremiteterna hade en kraftnivå på 3-4/5 symmetriskt, ökade reflexer och hypertoni. Det fanns smärta i de nedre extremiteterna vid passiv rörelse och ett positivt Babinski-tecken. Vibrationssinnet och proprioceptionen kunde inte bedömas. Cerebellarundersökningen visade på ett onormalt finger-till-näsa-test och ett onormalt sken-till-hjul-test med dysdiadokinesi. Patienten hade ett resultat på 8/30 på Mini Mental State Examination. Resten av undersökningen var oansenlig.
Patientens inledande laboratorieundersökningar visade ett normalt antal vita blodkroppar, lätt sänkt hemoglobin (12,4 g/dL), förhöjd medelkroppsvolym (MCV) (102 fL) och normalt antal blodplättar ( U/L). Det fanns odetekterbara nivåer av vitamin B12 (mindre än 83 pg/mL). Hans aspartataminotransferas (AST) och alaninaminotransferas (ALT) var lätt förhöjda med 36 U/L respektive 44 U/L. Patienten hade en laktatdehydrogenas (LDH)-nivå på 264 U/L, totalt bilirubin på 1,6 mg/dL och direkt bilirubin på 0,48 mg/dL. Järnnivån i serum var 6 μmol/L och antalet retikulocyter var 0,2 %. Nivåerna av kreatinin, serumelektrolyter och ceruloplasmin samt sköldkörtelfunktionstestet var normala. Tabell 1 visar resultaten av alla laboratorieundersökningar när patienten presenterades. Tester för humant immunbristvirus och syfilis samt drogscreeningtester var negativa. Magnetisk resonanstomografi (MRT) av hela ryggraden utfördes och visade osteofytiska lesioner på nivåerna C3-C4, C5-C6 och C6-C7. MRT av ryggraden var normal i övrigt. MRT av hjärnan med kontrast visade diffusa involutionära förändringar i hjärnan och kronisk ischemi i den vita substansen. En övre endoskopi utfördes och var normal. Dessutom visade biopsier inga tecken på atrofi eller malignitet.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Under patientens intagning konsulterades neurologteamet som inledningsvis rådde att stoppa all medicinering. De begärde också datortomografi (CT) av hjärnan och MRT av hela ryggraden. Senare, när diagnosen B12-vitaminbrist fastställdes, rådde neurologiteamet att det inte finns något behov av ytterligare neurologiska undersökningar. En CT av buk och bäcken med kontrastmedel utfördes för ytterligare utvärdering av den fokala hepatiska lesionen och visade multipla fokala hepatiska cystiska lesioner med normala leverenzymer. Patienten följs upp av det gastroenterologiska teamet.
Patienten påbörjades med 1 mg intravenöst metyko-balamin (1 000 mcg) varje dag i två veckor. Dosen ändrades sedan till 1 mg en gång i veckan genom intramuskulär injektion i ytterligare en månad efter utskrivningen. Patienten övergick sedan till 500 mcg oralt kobalamin tre gånger dagligen för livet. Han återkom för uppföljning tre månader senare.
Två månader efter att behandlingen påbörjats kom patienten tillbaka för uppföljning. Det skedde en stor förändring i hans beteende. Han var fullt orienterad och hade betydande förbättringar i minnet, men han mindes inte när han lades in. Styrkan i nedre extremiteterna var 3/5 och han hade en ostadig gång. Fem månader efter att behandlingen påbörjats återkom patienten för en andra uppföljning och hade markanta förbättringar i gång, muskelstyrka och kognitiv funktion. Sex månader efter att behandlingen påbörjades kunde patienten gå ensam, köra sin bil och hade en kraft i de nedre extremiteterna på 5/5. Mini Mental poängsumma bedömdes på nytt och var 30/30. Patienten gav informerat samtycke till att hans fall rapporterades.
3. Diskussion
Vi presenterar fallet med en medelålders man, utan tidigare historia av psykiatrisk sjukdom, som presenterades med akut demens och parapares sedan två månader med normala hemoglobinnivåer. Han besökte många läkare under denna tid och fick diagnosen organisk humörstörning. Patienten ordinerades antipsykotiska läkemedel men visade ingen förbättring. Patientens akuta presentation av delirium och djupgående neuropsykos var det största hindret för en tidig diagnos. Ytterligare diagnostisk utredning visade på B12-vitaminbrist med tecken på ineffektiv erytropoesi. Patienten reagerade anmärkningsvärt på B12-vitaminersättning och alla antipsykotiska läkemedel stoppades.
Vitamin B12-brist beror vanligen på otillräcklig absorption, som vid perniciös anemi, magsjukdom eller otillräckligt intag . Den är allmänt känd för sina hematologiska och neurologiska manifestationer, men presenteras vanligtvis inte med övervägande psykiatriska manifestationer, som i detta fall. Neuropsykiatriska manifestationer av B12-vitaminbrist omfattar demens, delirium, cerebellär ataxi, psykos, neuropati och humörstörningar. Akut delirium är sällan det enda förekommande symtomet. I vårt fall föregick akut delirium de typiska hematologiska och neurologiska fynd som observeras vid vitamin B12-brist. Patienter med neuropsykiatriska symtom på grund av B12-vitaminbrist har en mindre allvarlig presentation av megaloblastisk anemi . Svår megaloblastisk anemi åtföljs sällan av neurologiska symtom eller tecken. Den bakomliggande orsaken till detta omvända förhållande är fortfarande oklar. Vitamin B12 fungerar som ett koenzym för L-metylmalonyl-coenzym A mutas och metioninsyntetas. Således leder enzymatiska defekter till följd av vitamin B12-brist till ackumulering av metylmalonsyra och homocystein, som tycks vara proportionellt relaterade till svårighetsgraden av de associerade neurologiska och psykiatriska avvikelserna .
Det finns flera faktorer som leder till feldiagnostisering av vitamin B12-brist. De flesta läkare är inte medvetna om att psykiatriska symtom ibland kan vara de enda symtomen på vitamin B12-brist. De flesta läkare är beroende av MCV- och MCH-värden för att diagnostisera vitamin B12-brist. Störningar i MCV och MCH är dock sena tecken på B12-vitaminbrist. Dessutom är serumvitamin B12-testet inte särskilt känsligt eller specifikt. Samtidigt behöver serumnivåerna av vitamin B12 inte vara mycket låga för att ge psykiatriska symtom . Det har visats att B12-vitaminnivåerna blir bristfälliga i neuronal vävnad innan bristen blir tydlig i serumet . I sådana fall ökar homocystein- och metylmalonsyraanalyserna specificiteten i diagnosen av B12-brist. Men eftersom dessa laboratorietester inte finns tillgängliga på vårt sjukhus bekräftade vi vår diagnos med hjälp av behandlingssvaret. Patienten hade en dramatisk klinisk förbättring och MCV sjönk till 79 fL.
Det är viktigt för läkare att närma sig varje patient med en känsla av kliniskt resonemang . Det har förekommit en utvecklande diskussion i litteraturen om den dubbla processteorin för kliniskt resonemang. Teorin om den dubbla processen består av två komponenter: intuition och analytiskt tänkande . Detta fall motiverar användningen av intuition och ”snabbt tänkande”. Det ledde inte bara till att vi tänkte utanför boxen utan också till att vi omprövade patientens ursprungliga diagnos. Å andra sidan gjorde användningen av analytiskt tänkande eller ”långsamt tänkande” det möjligt för oss att samla in information om alla patientens egenskaper och fastställa en differentialdiagnos. Vår patient undersöktes av många läkare från många specialiteter som alla var fokuserade på en diagnos utan att överväga alternativ trots avsaknaden av svar på behandling. Det är lätt att sätta en specifik diagnos på en patient, men utmaningen är att motivera diagnosen och bekräfta den. Detta kan uppnås genom att följa en rigorös modell i kliniska resonemang.
Och även om B12-vitaminbrist är vanligt förekommande kan den ibland förbises. Den vanligaste kända manifestationen av vitamin B12-brist är megaloblastisk anemi. Syftet med denna fallrapport är att visa att om vitamin B12-brist förblir odiagnostiserad kan allvarliga följder uppstå. Bedömning av B12-nivåerna bör ingå som en standardutvärdering hos patienter som presenterar sig med nytillkomna depressiva störningar, akut delirium, demens eller psykos. Därför är förebyggande, tidig upptäckt och hantering av detta reversibla tillstånd av yttersta vikt.
Kompletterande intressen
Författarna förklarar att de inte har några intressekonflikter när det gäller publiceringen av denna artikel.