Introducción
Mientras el país se enfrenta a la avalancha de casos de COVID-19, las necesidades básicas de servicios y suministros anticonceptivos no han disminuido. La mayoría de las clínicas de planificación familiar y los centros de salud permanecen abiertos porque se consideran proveedores de salud esenciales, pero algunos han tenido que reducir el personal o el horario. Muchas clínicas están recurriendo a los servicios de telemedicina para garantizar que los pacientes sigan teniendo acceso a la anticoncepción y a los servicios de ITS. En los últimos años han proliferado los servicios en línea que tratan de ofrecer a las personas que no pueden acudir a una clínica o no tienen una fuente de atención establecida el acceso a algunos métodos anticonceptivos y pruebas de ITS a través de una plataforma de telemedicina, normalmente un sitio web o una aplicación para teléfonos inteligentes. Esta nota de datos proporciona una visión general de las opciones disponibles para la gestión en línea de los servicios de salud sexual y reproductiva durante la actual pandemia mundial y discute las oportunidades y limitaciones de estas plataformas en términos de disponibilidad y costo.
Clínicas de planificación familiar
Los proveedores y los médicos siguen siendo la primera línea para la prestación de servicios de planificación familiar para la mayoría de las personas. La mayoría de las clínicas siguen abiertas como proveedores esenciales de atención sanitaria y siguen atendiendo a los pacientes para la planificación familiar y los servicios de ITS. Muchas clínicas están utilizando ahora servicios de telesalud o están trabajando rápidamente para implementar la telesalud como una forma de seguir proporcionando atención anticonceptiva sin la necesidad de una visita al consultorio. Las personas que puedan seguir contactando con su proveedor habitual para reponer los anticonceptivos y recibir sus recetas a través de su proveedor o de una farmacia local, que puede tener opciones de entrega a domicilio o de recogida en el coche. Cuando es posible, las clínicas están proporcionando un suministro de 12 meses de métodos anticonceptivos, recetando Depo-SubQ Provera 104 para la autoinyección de inyecciones de Depo que pueden administrarse en casa, y utilizando protocolos de inicio rápido para todos los métodos para comenzar la anticoncepción en el día de la visita en lugar de esperar hasta el siguiente período para iniciar un nuevo método, eliminando la necesidad de visitas posteriores. Estos servicios siguen estando disponibles sin compartir los costos para quienes están cubiertos por Medicaid o un seguro privado, y con una escala de tarifas para las personas de bajos ingresos y sin seguro que buscan atención en las clínicas de planificación familiar apoyadas por el Título X, las clínicas de Planned Parenthood y los Centros de Salud Calificados Federalmente.
Sin embargo, debido a la escasez de personal o a la preocupación por las infecciones, algunas clínicas y proveedores se han visto obligados a reducir los horarios y limitar las visitas en persona a los pacientes con necesidades urgentes. Algunos centros también pueden limitar los servicios que requieren personal específico (con formación especializada) o equipo de protección personal, como la inserción y extracción de anticonceptivos reversibles de acción prolongada (LARC).
Plataformas en línea para la anticoncepción
Para las personas que no pueden salir de casa o conseguir su método a través de su proveedor o farmacia habitual, existe un número creciente de plataformas de telemedicina en línea para obtener anticonceptivos hormonales (la píldora, el parche, el anillo y la anticoncepción de emergencia) fuera de los entornos sanitarios tradicionales. La mayoría de las plataformas en línea determinan la elegibilidad del cliente y prescriben la anticoncepción de manera similar a una clínica. Mediante un cuestionario en línea o una consulta por vídeo, el proveedor determina la idoneidad médica de la paciente para la anticoncepción obteniendo su historial médico, incluida una lectura reciente de la presión arterial, y evaluando los posibles factores de riesgo, como los antecedentes de derrame cerebral, los problemas de hígado o vesícula biliar, un embarazo reciente, la lactancia actual y el hábito de fumar. Tras evaluar el historial médico del paciente y sus preferencias en materia de anticonceptivos, se le envían por correo los anticonceptivos o se le envía la receta a una farmacia cercana para que la recoja. La mayoría de las plataformas envían de uno a tres paquetes de píldoras a la vez, y algunas ofrecen de seis a doce paquetes por entrega. Además del coste de los anticonceptivos, muchas plataformas en línea cobran una cuota de consulta o de afiliación anual que oscila entre los 15 y los 99 dólares y que suele cubrir la evaluación médica y la asistencia al cliente mientras dure la prescripción. Esta tarifa no suele facturarse ni estar cubierta por el seguro, sino que el paciente la paga de su bolsillo.
Algunas empresas sólo pueden recetar a personas de determinados estados, aunque pueden enviar por correo anticonceptivos a personas que ya tienen una receta. Por ejemplo, Pandia Health entregará en los 50 estados, pero actualmente sólo puede recetar en California, Florida y Texas; mientras que The Pill Club puede recetar en 37 estados y DC, y entrega en los 50 estados. Muchas de estas plataformas exigen que las personas tengan al menos 18 años, pero algunas ofrecen servicios a personas más jóvenes con el consentimiento de sus padres.
Hay una variación considerable en los costes de los anticonceptivos, la disponibilidad de los métodos y la aceptación de Medicaid y de los seguros privados por parte del proveedor (Tabla 1). El precio de los anticonceptivos que ofrecen estas plataformas varía según el método y la marca. Si bien algunas plataformas en línea aceptan seguros privados, la mayoría no acepta Medicaid, lo que puede limitar el acceso de las mujeres de bajos ingresos a estos servicios. Si bien la mayoría ofrece anticonceptivos genéricos de bajo costo, el costo de los anticonceptivos en las plataformas que no aceptan seguros puede oscilar entre 10 y 225 dólares al mes, lo que puede ser inasequible para muchas personas.
Es importante señalar que estos servicios y métodos están cubiertos sin costo alguno para las personas cubiertas por Medicaid o la mayoría de los seguros privados, o con una escala de tarifas en una clínica del Título X, Planned Parenthood o un Centro de Salud Calificado Federalmente para las personas sin seguro. La anticoncepción de emergencia es de venta libre, pero también está disponible a través de muchas de estas plataformas por un precio similar (entre 20 y 45 dólares). AfterPill es una plataforma online especializada en anticoncepción de emergencia que cobra 25 dólares por píldora o 65 dólares por tres píldoras. Para un envío más rápido, AfterPill se puede comprar a través de Amazon Prime.
Plataformas online para pruebas de ITS
Además de la anticoncepción, algunas de estas plataformas ofrecen pruebas de infecciones de transmisión sexual (ITS) a domicilio. Algunas plataformas requieren una consulta virtual y cobran una cuota, pero la mayoría permite al individuo comprar una prueba de ITS o un kit de pruebas con múltiples pruebas de ITS sin una consulta. Los kits de pruebas de ITS tienen opciones para pruebas genitales, orales y rectales de clamidia y gonorrea, así como pruebas de sífilis, VIH y tricomoniasis. Dependiendo del tipo de kit, las personas recogen muestras de orina, muestras de sangre por punción digital o hisopos vaginales, rectales u orales, y los envían por correo para su análisis. En lugar de proporcionar kits de pruebas caseras, algunas entidades, como Lemonaid y STDcheck.com, solicitan pruebas de laboratorio y las personas pueden hacerse la prueba en una clínica o laboratorio local.
Si los resultados de la prueba son positivos, un proveedor médico se pondrá en contacto con la persona o ésta puede programar una consulta médica de telemedicina para discutir las opciones de tratamiento. Muchos prescribirán un tratamiento para la clamidia, la gonorrea, la tricomoniasis y el virus del herpes simple 2 que puede recogerse en una farmacia local. La consulta médica suele ser gratuita, pero el coste del tratamiento depende del seguro de la persona. STDcheck.com cobra 95 dólares por la consulta médica y la prescripción escrita del tratamiento. También proporcionará una receta para la pareja de un individuo por un adicional de $ 95. Lemonaid también cobra una tarifa de visita separada para evaluar al individuo para el tratamiento que no está incluido en el precio de la prueba. La mayoría de las plataformas en línea que ofrecen pruebas de ITS no indican si ofrecen una terapia de pareja acelerada (EPT). La EPT es cuando un proveedor prescribe un tratamiento para la(s) pareja(s) sexual(es) del paciente diagnosticado, sin examinar primero a la(s) pareja(s). La EPT suele utilizarse en casos de clamidia o gonorrea, y a veces de tricomoniasis, para evitar la reinfección por parte de la(s) pareja(s) del mismo sexo. La EPT ayuda a garantizar que la pareja del paciente reciba el tratamiento y es una de las mejores prácticas en el ámbito clínico, pero muchas de estas plataformas en línea requieren que la pareja de un individuo cree su propia cuenta y compre su propio kit de pruebas, lo cual no es EPT.
Estas pruebas y kits de pruebas para realizar en casa pueden tener un coste de entre 39 y 522 dólares (Tabla 1). Muchas plataformas no aceptan seguros privados o Medicaid, lo que puede hacer que este servicio tenga un coste prohibitivo para muchas personas. Nurx es la única plataforma que ofrece pruebas de ITS en casa que acepta Medicaid, pero sólo en California, Illinois y Texas. El coste de sus kits de pruebas de ITS oscila entre 75 dólares para las personas con cobertura de seguro y entre 150 y 220 dólares para las personas que no tienen seguro. Alpha Medical, PlushCare y Virtuwell también aceptan seguros privados, pero no Medicaid. Alpha Medical, PlushCare y Virtuwell requieren una cuota de consulta y proporcionan atención primaria en línea, ofreciendo algo más que pruebas de ITS en casa. Por lo general, la forma más asequible de someterse a las pruebas y el tratamiento de las ITS es recurrir a un seguro privado o a Medicaid en una clínica y, en virtud de la ACA, algunas pruebas de detección de las ITS están cubiertas sin gastos compartidos. Las personas de bajos ingresos y sin seguro también pueden ir a una clínica del Título X, a un Centro de Salud Calificado Federalmente o a un departamento de salud pública para hacerse pruebas sin costo o a bajo costo según una escala de tarifas, pero esto puede ser un desafío cuando los servicios se reducen y las opciones de viaje son limitadas.
Oportunidades y limitaciones de las plataformas en línea
Aunque estas plataformas en línea pueden ofrecer comodidad y la posibilidad de quedarse en casa, hay que tener en cuenta algunas compensaciones. Una limitación importante es la asequibilidad. La mayoría de las plataformas en línea no aceptan seguros o Medicaid y no ofrecen opciones de escala de tarifas para personas sin seguro. En 2018, el 59% de las mujeres en edad reproductiva (15-49) tenían cobertura de seguro patrocinada por el empleador, el 19% tenía cobertura de Medicaid y el 12% no tenía seguro. La mayoría de las mujeres con cobertura de seguro pueden acceder a los anticonceptivos a bajo o ningún costo. La Ley de Cuidado de Salud Asequible exige que la mayoría de los planes de seguro de salud privados cubran al menos una forma de cada uno de los 18 métodos anticonceptivos aprobados por la FDA para las mujeres según lo prescrito, sin compartir los costos, y los programas de Medicaid también están obligados a cubrir los servicios de planificación familiar sin compartir los costos. El costo relativamente alto de algunos anticonceptivos disponibles en plataformas en línea puede ponerlos fuera del alcance de muchas mujeres de bajos ingresos. En 2018, el 21% de las mujeres de bajos ingresos no tenían seguro, el 42% tenía cobertura de Medicaid y el 28% tenía cobertura patrocinada por el empleador.
Aunque la mayoría de los métodos anticonceptivos hormonales están disponibles a través de estas plataformas en línea, algunos de los métodos de acción más prolongada y más eficaces, como los DIU y los implantes anticonceptivos, todavía requieren una visita a una clínica para su inserción. Lo mismo ocurre con la mayoría de las inyecciones anticonceptivas de AMPD. Sólo Nurx ofrece la inyección Depo-SubQ Provera 104, desarrollada para la autoadministración, a 285 dólares/taller. Otras limitaciones son la disponibilidad limitada de ciertas marcas, las restricciones de edad para los adolescentes y la necesidad de una tarjeta de crédito o débito para el pago.
Aunque estas plataformas pueden ser una opción atractiva para que algunos obtengan métodos anticonceptivos con receta y servicios de ITS durante el brote de COVID-19 sin salir de casa, los proveedores de planificación familiar están aumentando sus prácticas de telemedicina para que estos métodos estén disponibles y sean asequibles para sus clientes adolescentes y adultos. A menos que las personas encuentren una plataforma que acepte su seguro o Medicaid, pueden esperar gastar considerablemente más por los servicios anticonceptivos y el tratamiento de las ITS de lo que habrían gastado si buscaran atención de un proveedor que acepte un seguro privado o Medicaid o que participe en una clínica de planificación familiar o en un centro de salud que reciba fondos federales para brindar atención. Aunque estas plataformas en línea ofrecen un gran potencial para ampliar el acceso a los métodos anticonceptivos recetados y a las pruebas de ITS, el coste seguirá siendo una barrera para los consumidores hasta que los servicios amplíen su participación en Medicaid y en los seguros privados, de modo que las mujeres puedan recibir una cobertura sin coste al igual que cuando obtienen servicios y suministros en entornos clínicos.