Abstract
Se describe un caso de varicela en una mujer de 94 años. Las pruebas serológicas para el virus de la varicela zoster (VZV) realizadas en muestras de suero tempranas y tardías confirmaron la infección primaria por VZV. La paciente se recuperó, pero diecisiete días después de la presentación desarrolló un accidente cerebrovascular del que posteriormente falleció. La varicela en personas mayores es relativamente rara -este caso puede ser el más antiguo de varicela probada en laboratorio que se haya descrito-, pero es una enfermedad potencialmente mortal. La vacuna contra la varicela está autorizada para su uso en personas inmunocompetentes de 12 meses de edad o más, pero en el Reino Unido sólo se ofrece a los trabajadores sanitarios susceptibles y a los contactos cercanos de pacientes inmunocomprometidos. En los Estados Unidos, la vacuna se recomienda a todos los adolescentes y adultos susceptibles. La misma recomendación debería hacerse en el Reino Unido.
1. Introducción
La varicela se considera una infección universal en la infancia en las zonas templadas del mundo con >90% de seropositividad en la adolescencia. Si no se ha detectado durante la infancia, el siguiente momento más probable de exposición al VZV es probablemente cuando los adultos jóvenes tienen sus propios hijos. Se describe un caso de varicela en una mujer de 94 años que no había tenido hijos. La varicela en personas mayores es infrecuente, pero pone en peligro la vida y podría prevenirse con un uso más amplio de la vacuna contra la varicela que el recomendado actualmente en el Reino Unido. Se presentan argumentos para ello a la luz de las recomendaciones relativamente recientes sobre el uso más amplio de la vacuna contra la varicela en los Estados Unidos.
2. Informe de un caso
Una mujer de 94 años (y 50 semanas) acudió a su médico de cabecera con una erupción generalizada de aproximadamente 48 horas de duración. Declaró que nunca había tenido varicela y que su marido había sufrido zoster oftálmico tres semanas antes. En la exploración no parecía estar mal y estaba apirética. Tenía una erupción vesicular en la cara, las extremidades y el tronco compatible con la varicela y sin signos de localización en un solo dermatoma. Se inició el tratamiento con famciclovir 250 mg, cada 8 horas. En la revisión del día siguiente, la erupción era muy típica de la varicela con algunas costras en las lesiones más antiguas. Se sentía débil pero permanecía apirética y no tenía síntomas o signos torácicos.
El suero recogido en este segundo día de revisión clínica fue positivo para el anticuerpo IgM del virus de la varicela zoster (VZV) mediante enzimoinmunoanálisis (EIA) (Trinity biotech) y negativo para el IgG del VZV (EIA), consistente con una infección temprana por varicela. Un segundo suero recogido dos días después mostró los mismos resultados serológicos del VZV, excepto que la IgM era aún más reactiva. Un tercer suero de seguimiento recogido quince días más tarde reveló una seroconversión del VZV IgG a positivo (fuertemente reactivo), permaneciendo el IgM positivo. Los resultados confirmaron la infección primaria por VZV. No se recogió un hisopo viral de las lesiones cutáneas.
Siete días después de la presentación inicial, la paciente se estaba recuperando bien y todas las lesiones cutáneas habían formado una costra y las anteriores mostraban claramente signos de curación. Diez días más tarde, tras recuperarse completamente, la paciente desarrolló repentinamente una hemiplejía densa de la que murió un mes después. La tomografía computarizada confirmó un infarto cerebral agudo en el hemisferio derecho asociado a la arteria cerebral media. No se realizó una autopsia.
3. Discusión
La ausencia de anticuerpos IgG específicos del VZV al principio de una enfermedad parecida a la varicela puede tomarse como evidencia de una infección primaria por VZV una vez que se demuestra la posterior seroconversión a IgG positiva. Es bien sabido que la inmunidad celular frente al VZV disminuye con la edad, y que éste es el mecanismo de la enfermedad reactivada, pero cabe esperar que los niveles de anticuerpos persistan, incluso hasta la novena y décima décadas de vida en personas mayores por lo demás sanas . Este hecho, junto con la historia segura ofrecida por la paciente descrita de que nunca había tenido varicela, nos convenció de que se trataba de un caso claro de infección primaria por el VZV.
La paciente descrita tuvo la mala suerte de estar expuesta al virus de la varicela por primera vez a una edad tan tardía -la exposición provino casi con toda seguridad del zoster oftálmico de su marido. Una revisión de la literatura revela pacientes con varicela a los 86, 87 y 88 años de edad, y sólo el varón de 87 años sobrevivió a la enfermedad. El paciente descrito en este caso puede ser el caso de varicela más antiguo comprobado en laboratorio.
Una inmunidad celular debilitada que podríamos esperar en una persona de edad avanzada predispondría a una enfermedad primaria más grave. Se ha demostrado que el reconocimiento tardío o debilitado de las células T específicas del virus se correlaciona con un resultado más grave en la varicela . Las complicaciones, como la neumonitis, la encefalitis y la infección bacteriana secundaria de las lesiones cutáneas también pueden tener consecuencias más graves en las personas mayores. Para ser eficaces, los antivirales orales deben iniciarse dentro de las 24 horas siguientes a la aparición de la erupción de la varicela, por lo que es poco probable que el tratamiento con famciclovir (no autorizado en el Reino Unido si se utiliza para la varicela) en la paciente descrita fuera responsable de su recuperación sin complicaciones. Es interesante especular que la hemiplejía de la paciente fue una complicación brevemente retrasada de la varicela. La hemiplejía contralateral retardada es una complicación bien descrita del zoster oftálmico, pero la hemiplejía retardada también se reconoce como una complicación rara de la varicela en los niños . No se recogió líquido cefalorraquídeo del paciente ni se dispuso de tejido postmortem para realizar estudios histológicos que podrían haber aportado pruebas para apoyar una asociación causal con la varicela. La paciente también sufría fibrilación auricular y no tomaba warfarina, por lo que un evento embólico asociado a esta condición podría haber sido la única causa de su accidente cerebrovascular.
Una vacuna viva atenuada contra la varicela ha sido autorizada para su uso en personas inmunocompetentes de 12 meses de edad o más durante algunos años en el Reino Unido, pero actualmente sólo se ofrece a los trabajadores sanitarios susceptibles y a los contactos domésticos de pacientes inmunocomprometidos . En EE.UU., la vacuna se ha incluido en el calendario de vacunación infantil rutinario desde 1995 y ha conseguido reducir la morbilidad y la mortalidad por varicela, pero sólo recientemente se ha recomendado formalmente para todos los adolescentes y adultos susceptibles. Aunque en las recomendaciones estadounidenses no se especifica ningún grupo de edad concreto de los adultos, en general se asume que no es probable que los adultos mayores de hoy en día necesiten la vacuna, al menos no para prevenir la varicela. En cambio, los estudios sobre el uso de la vacuna contra la varicela en los ancianos se han dirigido todos a la prevención del Herpes zoster y esto ha requerido una mayor potencia del virus de la varicela zoster (cepa OKA) que las 1350 unidades formadoras de placas (UFP) contenidas en cada 0,5 mL de la vacuna «Varivax» (Merck). La vacuna contra el zoster recientemente autorizada, «Zostavax» (Merck) en los Estados Unidos tiene una potencia de al menos 14 veces la de Varivax . Sin embargo, esto no significa que se requiera necesariamente una alta potencia para prevenir la varicela en los ancianos. Trannoy et al. lograron un aumento de la inmunidad humoral y celular en sujetos de edad avanzada con una sola dosis de vacuna que contenía una potencia de virus tan baja como 3200 PFU y no probaron ninguna potencia inferior. Para los adultos, se recomiendan dos dosis de la vacuna contra la varicela (con un intervalo de 4 a 8 semanas); es posible que nunca se pruebe en un ensayo clínico si esto proporcionará una potencia suficiente para las personas de edad avanzada, pero creemos que los individuos de edad avanzada susceptibles -y hemos demostrado que existen- podrían beneficiarse. Sería útil tener informes de casos de pacientes individuales de edad avanzada con su inmunogenicidad probada después de la vacuna; esto probablemente requeriría, además de las pruebas de inmunidad mediada por células, pruebas serológicas más sensibles (como el Inmunoensayo de Fluorescencia Resuelto en el Tiempo ) que está disponible de forma rutinaria en la mayoría de los laboratorios de virología médica, ya que la mayoría de los ensayos comerciales carecen de sensibilidad para detectar siempre la inmunidad inducida por la vacuna contra el VZV .
En el Reino Unido, y en otros países, el uso de la vacuna contra la varicela en niños sanos sigue siendo controvertido; parece que es necesario un análisis más largo de los costes y beneficios. Sin embargo, dados los altos riesgos asociados a la infección primaria por VZV en la edad adulta, es difícil concebir por qué no se puede ofrecer la vacuna contra la varicela a todos los adolescentes y adultos susceptibles. Si se considera que las personas de edad avanzada son, en general, un grupo poco fiable al que interrogar sobre antecedentes de varicela, ya sea de forma rutinaria o tras la exposición, al menos la vacunación de los adultos más jóvenes puede prevenir una enfermedad aún más grave cuando sean mucho mayores.