Alai

Posouzení funkce ledvin

Protože je hodnota sérového kreatininu mírně zvýšená, měly by být přezkoumány výsledky jejích předchozích vyšetření sérového kreatininu a test by měl být opakován, pokud se jedná o první zjištěnou zvýšenou hodnotu. Dalším krokem je stanovení stadia onemocnění ledvin pacientky podle nejnovějších pokynů iniciativy Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI).1 Glomerulární filtraci (vyjádřenou v ml/min/1,73 m2 tělesného povrchu) lze odhadnout pomocí vzorce MDRD (Modification of Diet in Renal Disease): 186 (sérový kreatinin v mg/dl)1,154 (věk v letech)0,203 (0,742, pokud jde o ženu) (1,212, pokud jde o Afroameričana).2 Klinické laboratoře společnosti Kaiser Permanente Southern California budou brzy vypočítávat a vykazovat odhadovanou glomerulární filtraci podle tohoto vzorce. Online kalkulátor glomerulární filtrace, který používá tento vzorec, je k dispozici na webových stránkách Kidney Disease Outcome Quality Initiative (KDOQI): www.kidney.org/professionals/kdoqi/index.cfm. Historicky se k hodnocení clearance kreatininu používal 24hodinový sběr moči. Tato metoda je však časově náročná a často nepřesná kvůli nesprávnému odběru vzorku. Například nedostatečný odběr vede k falešně nízkým odhadům rychlosti glomerulární filtrace. Přesnost vzorce MDRD je ověřena a použití tohoto vzorce je v současné době preferovanou metodou pro odhad glomerulární filtrace.

Při použití vzorce MDRD na údaje tohoto pacienta vychází glomerulární filtrace 46 ml/min/1,73 m2. Podle nejnovějších pokynů lze vypočtenou rychlost glomerulární filtrace použít ke klasifikaci chronického onemocnění ledvin do pěti stadií (tabulka 1);1 chronické onemocnění ledvin v tomto příkladu je ve třetím stadiu. I přes minimální zvýšení hladiny kreatininu v séru má pacient mírně sníženou glomerulární filtraci. Snížená rychlost glomerulární filtrace vyžaduje vyšetření potenciálních příčinných nebo přispívajících faktorů, včetně chronických onemocnění, léků na předpis nebo volně prodejných léků a obstrukce močových cest. Mezi chronické stavy nejčastěji spojené se sníženou rychlostí glomerulární filtrace patří hypertenze nebo diabetes. Užívání léků by mělo být pečlivě přezkoumáno, zejména užívání nesteroidních protizánětlivých nebo jiných nefrotoxických léků, a pokud je to možné, měly by být nahrazeny méně nefrotoxickými přípravky. Lékařská a rodinná anamnéza pacienta, nálezy při fyzikálním vyšetření a případné příznaky by měly být vyhodnoceny s ohledem na známky svědčící pro obstrukční nefropatii.

Dalším diagnostickým postupem je vyšetření moči na hematurii a proteinurii. Pokyny K/DOQI připouštějí pro screening proteinurie použití standardního močového měrky:1 Proteinurie 1+ nebo vyšší vyžaduje další kvantifikaci a potvrzení.

Pokyny K/DOQI doporučují ke stanovení poměru albuminu ke kreatininu použít nečasovaný („spot“) vzorek moči namísto tradiční časované (např. 24hodinové) metody sběru moči.1 Výsledky vyšetření moči z bodového vzorku lze použít k přesnému odhadu denních ztrát albuminu v moči. Optimální je odebrat vzorek moči z prvního rána, ale přijatelný je i náhodný vzorek moči. Pokud je velikost proteinurie v nefrotickém rozmezí (tj. >3 g/d), je třeba zvážit odeslání pacienta na nefrologické oddělení. Pokud má pacient proteinurii v subnefrotickém rozmezí (tj. <3 g/d), měly by být předepsány inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (ACE) (např. lisinopril) nebo blokátory receptorů angiotenzinu II (např. losartan), pokud nejsou kontraindikovány, a dávka by měla být upravena podle reakce pacienta na krevní tlak. Hladiny sérového draslíku a kreatininu by měly být kontrolovány přibližně 7-10 dní poté, co pacient začne užívat některý z těchto léků; v tomto časovém období je často pozorováno až 30% zvýšení hladiny sérového kreatininu, což není indikací k přerušení užívání léků. Tyto léky sníží proteinurii a zároveň poskytují ochranný účinek na ledviny a jsou důležité zejména u pacientů s diabetickou nefropatií. Pokud pacient nemůže tyto léky užívat, měl by mu být předepsán nedihydropyridinový blokátor kalciových kanálů, jako je diltiazem nebo verapamil. Tyto léky snižují proteinurii, ale jsou považovány za léky druhé volby.

Pro tento příklad případu výsledky vyšetření moči ukazují proteinurii (1+) bez hematurie, bílých krvinek nebo odlitků. Následné vyšetření moči z bodového vzorku ukazuje poměr albuminu a kreatininu odpovídající ztrátě bílkovin močí 1,2 g denně.

.