Alai

Bedömning av njurfunktionen

Då serumkreatininvärdet är svagt förhöjt bör resultaten av hennes tidigare serumkreatinintest granskas, och testet bör upprepas om detta är det första förhöjda värdet som noteras. Nästa steg är att stadga patientens njursjukdom enligt de senaste riktlinjerna från Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI).1 Den glomerulära filtrationshastigheten (uttryckt som ml/min/1,73 m2 kroppsyta) kan uppskattas med hjälp av MDRD-formeln (Modification of Diet in Renal Disease): 186 (serumkreatinin i mg/dl)1,154 (ålder i år)0,203 (0,742 om kvinna) (1,212 om afroamerikan).2 Snart kommer Kaiser Permanente Southern California kliniska laboratorier att beräkna och rapportera uppskattad glomerulär filtrationshastighet med hjälp av denna formel. En online-kalkylator för glomerulär filtrationshastighet som använder denna formel finns på webbplatsen för Kidney Disease Outcome Quality Initiative (KDOQI): www.kidney.org/professionals/kdoqi/index.cfm. Historiskt sett användes 24-timmars urinsamling för att bedöma kreatininclearance. Denna metod är dock tidskrävande och ofta felaktig på grund av felaktig provtagning. Till exempel leder för lite insamling till felaktigt låga uppskattningar av glomerulär filtrationshastighet. Noggrannheten hos MDRD-formeln är validerad, och användning av denna formel är för närvarande den föredragna metoden för uppskattning av glomerulär filtrationshastighet.

Användning av MDRD-formeln på data för den här patienten ger en glomerulär filtrationshastighet på 46 mL/min/1,73 m2. Enligt de senaste riktlinjerna kan beräknad glomerulär filtrationshastighet användas för att klassificera kronisk njursjukdom i fem stadier (tabell 1);1 den kroniska njursjukdomen i exemplet på fallet befinner sig i stadium tre. Trots minimal förhöjning av serumkreatininnivån har patienten en måttlig minskning av den glomerulära filtrationshastigheten. Minskad glomerulär filtrationshastighet motiverar utredning av potentiella orsakande eller bidragande faktorer, inklusive kroniska medicinska tillstånd, receptbelagda eller receptfria läkemedel och obstruktion av urinvägarna. De kroniska tillstånd som oftast förknippas med minskad glomerulär filtrationshastighet är hypertoni eller diabetes. Läkemedelsanvändningen bör granskas noggrant, särskilt användningen av icke-steroida antiinflammatoriska eller andra nefrotoxiska läkemedel, och mindre nefrotoxiska medel bör ersättas när det är möjligt. Patientens medicinska och familjehistoria, fynd vid fysisk undersökning och symtom (om sådana finns) bör utvärderas för tecken som tyder på obstruktiv nefropati.

Nästa diagnostiska förfarande är urinanalys för att undersöka om det finns hematuri och proteinuri. K/DOQI-riktlinjerna accepterar användning av en standardurinmätstav för att screena för proteinuri: 1 Proteinuri på 1+ eller högre kräver ytterligare kvantifiering och bekräftelse.

K/DOQI-riktlinjerna rekommenderar att man använder ett otidsenligt (”spot”) urinprov för att bestämma albumin-till-kreatininförhållandet i stället för att använda den traditionella tidsbestämda (t.ex. 24-timmars-) urinuppsamlingsmetoden.1 Resultat av urinanalys från ett spotprov kan användas för att exakt uppskatta den dagliga albuminförlusten från urinen. Ett urinprov från första morgonen är optimalt, men ett slumpmässigt urinprov är också acceptabelt. Om proteinuriens storlek ligger inom det nefrotiska intervallet (dvs. >3 g/d) bör man överväga att remittera patienten till en nefrologisk avdelning. Om patienten har proteinuri inom det subnefrotiska intervallet (dvs. <3 g/d) bör angiotensinkonverterande enzymhämmare (ACE-hämmare) (t.ex. lisinopril) eller angiotensin II-receptorblockerare (t.ex. losartan) förskrivas om det inte är kontraindicerat, och doseringen bör justeras i enlighet med patientens blodtryckssvar. Serumkalium- och kreatininnivåerna bör kontrolleras cirka 7-10 dagar efter att patienten börjat ta något av dessa läkemedel; upp till 30 % ökning av serumkreatininnivån ses ofta inom denna tidsperiod och är inte en indikation för att avbryta läkemedelsanvändningen. Dessa läkemedel minskar proteinuri samtidigt som de ger en njurskyddande effekt och är särskilt viktiga hos patienter med diabetisk nefropati. Om patienten inte kan ta dessa läkemedel ska en icke-dihydropyridin-kalciumkanalblockerare som diltiazem eller verapamil förskrivas. Dessa läkemedel minskar proteinuri men anses vara andrahandsmedel.

För detta exempel på fall visar resultaten av urinanalysen proteinuri (1+) utan hematuri, vita blodkroppar eller avgjutningar. Uppföljande urinanalyser av ett stickprov visar ett albumin-kreatininförhållande som överensstämmer med en urinproteinförlust på 1,2 gram per dag.