Alai

A vesefunkció értékelése

Mivel a szérumkreatinin értéke enyhén emelkedett, a korábbi szérumkreatinin-vizsgálatok eredményeit felül kell vizsgálni, és a vizsgálatot meg kell ismételni, ha ez az első észlelt emelkedett érték. A következő lépés a beteg vesebetegségének stádiumbeállítása a K/DOQI (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative) legújabb irányelvei szerint.1 A glomeruláris szűrési ráta (mL/min/1,73 m2 testfelületben kifejezve) a Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) képlet segítségével becsülhető: 186 (szérumkreatinin mg/dl-ben)1,154 (életkor években)0,203 (0,742, ha nő) (1,212, ha afroamerikai).2 Hamarosan a Kaiser Permanente Dél-Kalifornia klinikai laboratóriumai e képlet segítségével fogják kiszámítani és jelenteni a becsült glomeruláris szűrési sebességet. Az ezt a képletet használó online glomeruláris szűrési ráta kalkulátor elérhető a Kidney Disease Outcome Quality Initiative (KDOQI) weboldalán: www.kidney.org/professionals/kdoqi/index.cfm. Korábban 24 órás vizeletgyűjtést használtak a kreatininürítés értékelésére. Ez a módszer azonban időigényes és a helytelen mintavétel miatt gyakran pontatlan. Az alulgyűjtés például a glomeruláris szűrési sebesség tévesen alacsony becsléséhez vezet. Az MDRD-képlet pontossága validált, és jelenleg ennek a képletnek a használata a glomeruláris szűrési ráta becslésének előnyben részesített módszere.

Az MDRD-képlet alkalmazása a beteg adataira 46 ml/perc/1,73 m2 glomeruláris szűrési rátát eredményez. A legfrissebb irányelvek szerint a számított glomeruláris szűrési ráta felhasználható a krónikus vesebetegség öt stádiumba történő besorolásához (1. táblázat);1 az esetpélda szerinti krónikus vesebetegség a harmadik stádiumban van. A szérum kreatininszint minimális emelkedése ellenére a beteg glomeruláris filtrációs rátája mérsékelten csökken. A csökkent glomeruláris filtrációs ráta indokolja a lehetséges okozó vagy hozzájáruló tényezők kivizsgálását, beleértve a krónikus betegségeket, a vényköteles vagy vény nélkül kapható gyógyszereket és a húgyúti elzáródást. A csökkent glomeruláris szűrési sebességgel leggyakrabban összefüggésbe hozott krónikus állapotok a magas vérnyomás vagy a cukorbetegség. A gyógyszerhasználatot gondosan felül kell vizsgálni, különösen a nem szteroid gyulladáscsökkentő vagy egyéb nefrotoxikus gyógyszerek használatát, és lehetőség szerint kevésbé nefrotoxikus szerekkel kell helyettesíteni. A beteg orvosi és családi anamnézisét, a fizikális vizsgálati leleteket és a tüneteket (ha vannak) értékelni kell az obstruktív nefropátiára utaló jelek szempontjából.

A következő diagnosztikai eljárás a vizeletvizsgálat a hematuria és a proteinuria szűrésére. A K/DOQI-irányelvek elfogadják a standard vizeletteszt használatát a proteinuria szűrésére:1 Az 1+ vagy magasabb proteinuria további számszerűsítést és megerősítést igényel.

A K/DOQI-irányelvek a hagyományos időzített (pl. 24 órás) vizeletgyűjtési módszer helyett időzítés nélküli (“spot”) vizeletminta használatát javasolják az albumin-kreatinin arány meghatározására.1 A spotmintából vett vizeletvizsgálat eredményei felhasználhatók a napi vizeletalbuminveszteség pontos becslésére. Az első reggeli vizeletminta optimális, de a véletlenszerű vizeletminta is elfogadható. Ha a proteinuria nagysága a nefrotikus tartományba esik (azaz >3 g/d), fontolóra kell venni a beteg nefrológiai osztályra utalását. Ha a betegnek a nefrotikus tartomány alatti proteinuriája van (azaz <3 g/d), angiotenzin konvertáló enzim (ACE) gátlókat (pl. lisinopril) vagy angiotenzin II receptor blokkolókat (pl. lozartán) kell felírni, hacsak nem ellenjavallt, és az adagot a beteg vérnyomásválaszának megfelelően kell beállítani. A szérum kálium- és kreatininszintet körülbelül 7-10 nappal azután kell ellenőrizni, hogy a beteg elkezdte szedni ezen gyógyszerek bármelyikét; a szérum kreatininszint akár 30%-os emelkedése gyakran megfigyelhető ezen időszak alatt, és nem jelenti a gyógyszeres kezelés abbahagyásának indikációját. Ezek a gyógyszerek csökkentik a proteinuriát, miközben vesevédő hatást fejtenek ki, és különösen fontosak a diabéteszes nefropátiában szenvedő betegeknél. Ha a beteg nem képes ezeket a gyógyszereket szedni, nem dihidropiridin kalciumcsatorna-blokkolót, például diltiazemet vagy verapamilt kell felírni. Ezek a gyógyszerek csökkentik a proteinuriát, de másodvonalbeli szereknek tekintendők.

Ebben az esetpéldában a vizeletvizsgálat eredményei proteinuriát (1+) mutatnak hematuria, fehérvérsejtek vagy gócok nélkül. A szúrópróbaszerű vizeletminta utóvizsgálata albumin-kreatinin arányt mutat, amely összhangban van a vizelet napi 1,2 grammos fehérjeveszteségével.