Assessing Renal Function
Omdat de serum creatinine waarde licht verhoogd is, moeten de resultaten van haar eerdere serum creatinine testen opnieuw bekeken worden, en de test moet herhaald worden als dit de eerste verhoogde waarde is die genoteerd is. De volgende stap is het stadium van de nierziekte van de patiënte volgens de recente richtlijnen van het Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI).1 De glomerulaire filtratiesnelheid (uitgedrukt in ml/min/1,73 m2 lichaamsoppervlak) kan worden geschat met behulp van de MDRD-formule (Modification of Diet in Renal Disease): 186 (serum creatinine in mg/dL)1,154 (leeftijd in jaren)0,203 (0,742 indien vrouw) (1,212 indien Afro-Amerikaans).2 Binnenkort zullen de klinische laboratoria van Kaiser Permanente Southern California de geschatte glomerulaire filtratiesnelheid met behulp van deze formule berekenen en rapporteren. Een online glomerulaire filtratiesnelheid-calculator die deze formule gebruikt, is te vinden op de website van het Kidney Disease Outcome Quality Initiative (KDOQI): www.kidney.org/professionals/kdoqi/index.cfm. In het verleden werd 24-uurs urineverzameling gebruikt om de creatinineklaring te bepalen. Deze methode is echter tijdrovend en vaak onnauwkeurig als gevolg van onjuiste verzameling van monsters. Te weinig afgenomen urine leidt bijvoorbeeld tot foutief lage schattingen van de glomerulaire filtratiesnelheid. De nauwkeurigheid van de MDRD-formule is gevalideerd, en het gebruik van deze formule is momenteel de voorkeursmethode voor het schatten van de glomerulaire filtratiesnelheid.
Toepassing van de MDRD-formule op de gegevens van deze patiënt levert een glomerulaire filtratiesnelheid op van 46 mL/min/1,73 m2. Volgens de meest recente richtlijnen kan de berekende glomerulaire filtratiesnelheid worden gebruikt om chronische nierziekte in vijf stadia in te delen (tabel 1);1 de chronische nierziekte in het voorbeeld van deze casus bevindt zich in stadium drie. Ondanks minimale verhoging van de serum creatinine spiegel, heeft de patiënt een matige vermindering van de glomerulaire filtratiesnelheid. Een verlaagde glomerulaire filtratiesnelheid rechtvaardigt onderzoek naar mogelijke oorzakelijke of bijdragende factoren, waaronder chronische medische aandoeningen, voorgeschreven of vrij verkrijgbare medicatie en obstructie van de urinewegen. De chronische aandoeningen die het vaakst in verband worden gebracht met een verminderde glomerulaire filtratiesnelheid zijn hypertensie en diabetes. Medicatiegebruik moet zorgvuldig worden beoordeeld, met name het gebruik van niet-steroïde anti-inflammatoire of andere nefrotoxische medicatie, en minder nefrotoxische middelen moeten waar mogelijk worden vervangen. De medische en familieanamnese van de patiënt, de bevindingen bij lichamelijk onderzoek en de symptomen (indien aanwezig) moeten worden beoordeeld op aanwijzingen voor obstructieve nefropathie.
Tabel 1.
Stadia van chronische nierziektea op basis van glomerulaire filtratiesnelheid
| Stadium | GFR (mL/min/1.73 m2 lichaamsoppervlak) | Beschrijving |
|---|---|---|
| 1b | ≥90 | Normale GFR |
| 2b | 60-89 | Mild ↓ GFR |
| 3 | 30-59 | Meerder ↓ GFR |
| 4 | 15-29 | Zwaar ↓ GFR |
| 5 | <15 of dialyse | nierfalen |
GFR, glomerulaire filtratiesnelheid.
Aangepast en gereproduceerd met toestemming van de uitgever en auteur uit: National Kidney Foundation (NKF) Kidney Disease Outcome Quality Initiative (K/DOQI) Advisory Board. K/DOQI richtlijnen voor de klinische praktijk voor chronische nierziekte: evaluatie, classificatie en stratificatie. Am J Kidney Dis 2002 Feb;39(2 Suppl 1):S1-246.1
De volgende diagnostische procedure is urineonderzoek om te screenen op hematurie en proteïnurie. De K/DOQI-richtlijnen accepteren het gebruik van een standaard urinedipstick om te screenen op proteïnurie:1 een proteïnurie van 1+ of hoger vereist verdere kwantificering en bevestiging.
De K/DOQI-richtlijnen bevelen aan een niet-getimed (“spot”) urinemonster te gebruiken om de albumine-creatinineverhouding te bepalen in plaats van de traditionele getimede (bijv. 24-uurs) methode voor het verzamelen van urine.1 De resultaten van urineonderzoek met een spotmonster kunnen worden gebruikt om het dagelijkse verlies van urine-albumine nauwkeurig te schatten. Een urinemonster van de eerste ochtend is optimaal, maar een willekeurig urinemonster is ook acceptabel. Als de omvang van de proteïnurie binnen het nefrotische bereik ligt (d.w.z. >3 g/d), moet een verwijzing van de patiënt naar de afdeling nefrologie worden overwogen. Als de patiënt subnefrotische proteïnurie heeft (d.w.z. <3 g/d), moeten angiotensine-converting enzyme (ACE)-remmers (zoals lisinopril) of angiotensine II-receptorblokkers (zoals losartan) worden voorgeschreven, tenzij contra-indicatie bestaat, en moet de dosering worden aangepast aan de bloeddrukrespons van de patiënt. De serumkalium- en creatininespiegel moeten ongeveer 7-10 dagen nadat de patiënt met een van deze geneesmiddelen is begonnen, worden gecontroleerd; een stijging van de serumcreatininespiegel tot 30% wordt vaak binnen deze periode waargenomen en is geen indicatie om het gebruik van de geneesmiddelen te staken. Deze medicijnen verminderen proteïnurie en hebben een beschermend effect op de nieren en zijn vooral belangrijk bij patiënten met diabetische nefropathie. Als de patiënt niet in staat is deze medicijnen in te nemen, moet een niet-dondihydropyridine calciumkanaalblokker zoals diltiazem of verapamil worden voorgeschreven. Deze geneesmiddelen verminderen de proteïnurie, maar worden beschouwd als tweedelijnsmiddelen.
In dit voorbeeld van een casus tonen de resultaten van het urineonderzoek proteïnurie (1+) zonder hematurie, witte bloedcellen of afzettingen. Vervolgurine-onderzoek van een spotmonster toont een albumine-creatinine-verhouding die consistent is met urine-eiwitverlies van 1,2 gram per dag.