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Évaluation de la fonction rénale

Parce que la valeur de la créatinine sérique est légèrement élevée, les résultats de ses précédents tests de créatinine sérique doivent être revus, et le test doit être répété si c’est la première valeur élevée notée. L’étape suivante consiste à déterminer le stade de la maladie rénale de la patiente conformément aux récentes directives de la Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI).1 Le débit de filtration glomérulaire (exprimé en ml/min/1,73 m2 de surface corporelle) peut être estimé à l’aide de la formule MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) : 186 (créatinine sérique en mg/dL)1,154 (âge en années)0,203 (0,742 si femme) (1,212 si afro-américain).2 Bientôt, les laboratoires cliniques de Kaiser Permanente Southern California calculeront et communiqueront le taux de filtration glomérulaire estimé à l’aide de cette formule. Un calculateur de débit de filtration glomérulaire en ligne qui utilise cette formule est accessible sur le site Web de la Kidney Disease Outcome Quality Initiative (KDOQI) : www.kidney.org/professionals/kdoqi/index.cfm. Historiquement, la collecte des urines de 24 heures était utilisée pour évaluer la clairance de la créatinine. Cependant, cette méthode prend beaucoup de temps et est souvent inexacte en raison d’une mauvaise collecte des échantillons. Par exemple, une collecte insuffisante conduit à des estimations faussement basses du taux de filtration glomérulaire. La précision de la formule MDRD est validée, et l’utilisation de cette formule est actuellement la méthode privilégiée pour estimer le débit de filtration glomérulaire.

L’application de la formule MDRD aux données de ce patient donne un débit de filtration glomérulaire de 46 ml/min/1,73 m2. Selon les directives les plus récentes, le taux de filtration glomérulaire calculé peut être utilisé pour classer la maladie rénale chronique en cinq stades (tableau 1);1 la maladie rénale chronique dans l’exemple de cas se situe au stade trois. Malgré une élévation minime du taux de créatinine sérique, le patient présente une réduction modérée du débit de filtration glomérulaire. La réduction du débit de filtration glomérulaire justifie la recherche de facteurs causaux ou contributifs potentiels, notamment les affections chroniques, les médicaments sur ordonnance ou en vente libre et l’obstruction des voies urinaires. Les affections chroniques les plus fréquemment associées à une diminution du débit de filtration glomérulaire sont l’hypertension et le diabète. La prise de médicaments doit être soigneusement examinée, en particulier l’utilisation d’anti-inflammatoires non stéroïdiens ou d’autres médicaments néphrotoxiques, et des agents moins néphrotoxiques doivent être substitués lorsque cela est possible. Les antécédents médicaux et familiaux du patient, les résultats de l’examen physique et les symptômes (le cas échéant) doivent être évalués à la recherche d’éléments évocateurs d’une néphropathie obstructive.

La procédure diagnostique suivante est l’analyse d’urine pour dépister l’hématurie et la protéinurie. Les directives K/DOQI acceptent l’utilisation d’une bandelette urinaire standard pour dépister la protéinurie :1 Une protéinurie de 1+ ou plus nécessite une quantification et une confirmation supplémentaires.

Les directives K/DOQI recommandent d’utiliser un échantillon d’urine non chronométré ( » spot « ) pour déterminer le rapport albumine-créatinine au lieu d’utiliser la méthode traditionnelle de collecte d’urine chronométrée (par exemple, 24 heures).1 Les résultats de l’analyse d’urine à partir d’un échantillon spot peuvent être utilisés pour estimer avec précision la perte quotidienne d’albumine urinaire. Un échantillon d’urine prélevé le matin est optimal, mais un échantillon d’urine prélevé au hasard est également acceptable. Si l’ampleur de la protéinurie se situe dans la fourchette néphrotique (c’est-à-dire >3 g/d), il faut envisager d’adresser le patient au service de néphrologie. Si le patient présente une protéinurie de niveau subnéphrotique (c’est-à-dire <3 g/d), des inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (ECA) (tels que le lisinopril) ou des bloqueurs des récepteurs de l’angiotensine II (tels que le losartan) doivent être prescrits, sauf contre-indication, et la posologie doit être ajustée en fonction de la réponse de la pression artérielle du patient. Les taux de potassium et de créatinine sériques doivent être vérifiés environ 7 à 10 jours après que le patient a commencé à prendre l’un de ces médicaments ; une augmentation de 30 % du taux de créatinine sérique est souvent observée au cours de cette période et ne constitue pas une indication de l’arrêt du traitement. Ces médicaments réduisent la protéinurie tout en assurant un effet de protection rénale et sont particulièrement importants chez les patients atteints de néphropathie diabétique. Si le patient ne peut pas prendre ces médicaments, un inhibiteur calcique non dihydropyridine tel que le diltiazem ou le vérapamil doit être prescrit. Ces médicaments réduisent la protéinurie mais sont considérés comme des agents de deuxième intention.

Pour cet exemple de cas, les résultats de l’analyse d’urine montrent une protéinurie (1+) sans hématurie, sans globules blancs ou sans plastes. L’analyse urinaire de suivi d’un échantillon ponctuel montre un rapport albumine-créatinine compatible avec une perte de protéines urinaires de 1,2 gramme par jour.