Bestimmung der Nierenfunktion
Da der Serumkreatininwert leicht erhöht ist, sollten die Ergebnisse früherer Serumkreatinintests überprüft und der Test wiederholt werden, wenn dies der erste erhöhte Wert ist. Der nächste Schritt besteht darin, die Nierenerkrankung der Patientin gemäß den aktuellen Richtlinien der Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) einzustufen.1 Die glomeruläre Filtrationsrate (ausgedrückt als mL/min/1,73 m2 Körperoberfläche) kann anhand der MDRD-Formel (Modification of Diet in Renal Disease) geschätzt werden: 186 (Serumkreatinin in mg/dL)1,154 (Alter in Jahren)0,203 (0,742 bei Frauen) (1,212 bei Afroamerikanern).2 In Kürze werden die klinischen Labors von Kaiser Permanente Southern California die geschätzte glomeruläre Filtrationsrate anhand dieser Formel berechnen und melden. Ein Online-Rechner für die glomeruläre Filtrationsrate, der diese Formel verwendet, kann auf der Website der Kidney Disease Outcome Quality Initiative (KDOQI) aufgerufen werden: www.kidney.org/professionals/kdoqi/index.cfm. In der Vergangenheit wurde die Kreatinin-Clearance durch eine 24-Stunden-Urinsammlung ermittelt. Diese Methode ist jedoch zeitaufwändig und aufgrund einer unsachgemäßen Probenentnahme häufig ungenau. So führt beispielsweise eine zu geringe Probenahme zu falsch niedrigen Schätzungen der glomerulären Filtrationsrate. Die Genauigkeit der MDRD-Formel ist validiert, und die Verwendung dieser Formel ist derzeit die bevorzugte Methode zur Schätzung der glomerulären Filtrationsrate.
Die Anwendung der MDRD-Formel auf die Daten dieses Patienten ergibt eine glomeruläre Filtrationsrate von 46 mL/min/1,73 m2. Nach den neuesten Leitlinien kann die berechnete glomeruläre Filtrationsrate zur Einteilung der chronischen Nierenerkrankung in fünf Stadien verwendet werden (Tabelle 1);1 die chronische Nierenerkrankung in diesem Fallbeispiel befindet sich im dritten Stadium. Trotz minimal erhöhter Serumkreatininwerte weist der Patient eine mäßige Verringerung der glomerulären Filtrationsrate auf. Eine verringerte glomeruläre Filtrationsrate rechtfertigt die Untersuchung möglicher ursächlicher oder mitwirkender Faktoren, einschließlich chronischer Erkrankungen, verschreibungspflichtiger oder rezeptfreier Medikamente und Harnwegsobstruktionen. Die chronischen Erkrankungen, die am häufigsten mit einer verringerten glomerulären Filtrationsrate in Verbindung gebracht werden, sind Bluthochdruck und Diabetes. Die Medikamenteneinnahme sollte sorgfältig überprüft werden, insbesondere die Einnahme von nichtsteroidalen entzündungshemmenden oder anderen nephrotoxischen Medikamenten, und wenn möglich sollten weniger nephrotoxische Mittel eingesetzt werden. Die medizinische und familiäre Vorgeschichte des Patienten, die Befunde der körperlichen Untersuchung und die Symptome (falls vorhanden) sollten auf Anzeichen für eine obstruktive Nephropathie untersucht werden.
Tabelle 1.
Stadien der chronischen Nierenerkrankung auf der Grundlage der glomerulären Filtrationsrate
| Stadium | GFR (mL/min/1.73 m2 Körperoberfläche) | Beschreibung |
|---|---|---|
| 1b | ≥90 | Normale GFR |
| 2b | 60-89 | Milde ↓ GFR |
| 3 | 30-59 | Mäßig ↓ GFR |
| 4 | 15-29 | Schwer ↓ GFR |
| 5 | <15 oder Dialyse | Nierenversagen |
GFR, glomeruläre Filtrationsrate.
Übernommen und wiedergegeben mit Genehmigung des Herausgebers und des Autors von: National Kidney Foundation (NKF) Kidney Disease Outcome Quality Initiative (K/DOQI) Advisory Board. K/DOQI-Richtlinien für die klinische Praxis bei chronischer Nierenerkrankung: Bewertung, Klassifizierung und Stratifizierung. Am J Kidney Dis 2002 Feb;39(2 Suppl 1):S1-246.1
Das nächste diagnostische Verfahren ist die Urinuntersuchung zum Nachweis von Hämaturie und Proteinurie. Die K/DOQI-Leitlinien akzeptieren die Verwendung eines Standard-Urinteststäbchens zum Screening auf Proteinurie:1 Eine Proteinurie von 1+ oder höher erfordert eine weitere Quantifizierung und Bestätigung.
Die K/DOQI-Leitlinien empfehlen die Verwendung einer ungetimten („Spot“-) Urinprobe zur Bestimmung des Albumin-Kreatinin-Verhältnisses anstelle der traditionellen zeitlich begrenzten (z. B. 24-Stunden-) Urinsammelmethode.1 Die Ergebnisse der Urinanalyse aus einer Spot-Probe können zur genauen Schätzung des täglichen Albuminverlustes im Urin verwendet werden. Optimal ist eine Urinprobe am ersten Morgen, aber auch eine Zufallsurinprobe ist akzeptabel. Liegt das Ausmaß der Proteinurie im nephrotischen Bereich (d. h. >3 g/d), sollte eine Überweisung des Patienten an die nephrologische Abteilung erwogen werden. Wenn der Patient eine Proteinurie im subnephrotischen Bereich (d. h. <3 g/d) aufweist, sollten Angiotensin-Converting-Enzym-(ACE)-Hemmer (z. B. Lisinopril) oder Angiotensin-II-Rezeptorblocker (z. B. Losartan) verschrieben werden, es sei denn, dies ist kontraindiziert, und die Dosierung sollte entsprechend der Blutdruckreaktion des Patienten angepasst werden. Die Serumkalium- und Kreatininwerte sollten etwa 7-10 Tage nach Beginn der Einnahme eines dieser Medikamente überprüft werden; ein Anstieg des Serumkreatininwertes um bis zu 30 % wird häufig innerhalb dieses Zeitraums beobachtet und ist kein Grund, die Einnahme der Medikamente abzusetzen. Diese Medikamente verringern die Proteinurie und haben gleichzeitig eine schützende Wirkung auf die Nieren, was besonders bei Patienten mit diabetischer Nephropathie wichtig ist. Wenn der Patient nicht in der Lage ist, diese Medikamente einzunehmen, sollte ein Nicht-Dihydropyridin-Kalziumkanalblocker wie Diltiazem oder Verapamil verschrieben werden. Diese Medikamente reduzieren die Proteinurie, gelten aber als Mittel der zweiten Wahl.
In diesem Fallbeispiel zeigen die Ergebnisse der Urinanalyse eine Proteinurie (1+) ohne Hämaturie, weiße Blutkörperchen oder Güsse. Die anschließende Urinanalyse einer Stichprobe zeigt ein Albumin-Kreatinin-Verhältnis, das mit einem Proteinverlust von 1,2 Gramm pro Tag übereinstimmt.