Oprationen
I denne proces fjernes løs hud og blærer, og den uklare blærevæske fra forbrændinger sendes til mikrobiologisk undersøgelse. Der er behov for to elektrokautere til dispersion. En Megadyne-madras er et stort fremskridt. Donorhududtagning foretages tidligt i proceduren og fortsættes ofte med instillation af 0,9 % eller 0,45 % saltvandsopløsning, helst med tilsat adrenalin, for at hjælpe processen.
Excisionen begynder med patienten i liggende stilling. Der udføres tangentiel eller fasciel excision, alt efter hvad der er relevant, af skuldre, ryg, balder og overlår. Der påføres bredmasket autograft med allograft eller Biobrane™-overlay. Hvis der ikke er tilstrækkeligt autograft til rådighed, dækkes det exciterede sår med uudvidet, frisk allograft med en 1 : 1,5 maskestørrelse. Andre alternativer omfatter huderstatning, f.eks. Biobrane™ eller Transcyte™, eller kryokonserveret allograft. Dermal erstatningsmateriale er tilbøjeligt til at fejle på grund af infektion ved massive forbrændinger, især på posteriore overflader, men kan anvendes selektivt på anteriore flade overflader. Der påføres flere lag tykke gazeforbindinger over den antibiotikaimprægnerede gaze, hvis der er tale om allografts, eller Exudry™-forbindinger, hvis der er anvendt Biobrane™. Tykke silkesuturer indsættes i en række langs flankerne og bindes i en løkke. Båndene bindes derefter til løkkerne og bindes over den tykke gazeforbinding som et bolster. Et andet alternativ er at anbringe flere lag klorhexidinimprægneret vaseline-gaze (Bactigras™), der holdes fast med flere hæfteklammer. Patienten anbringes derefter i rygliggende stilling. Der anvendes ofte steriliserbare, silikone-turniquets på lemmerne for at mindske blodtab. Svag epinephrinklysis, topisk 1 : 10 000 epinephrinvanding, topisk spray med 5-20 % trombinopløsning, epinephrin-gennemvædet skødpuder/svampe og kompressionsbandager er alle teknikker, der anvendes til at begrænse blodtab under debridering. Elektrokauteri anvendes efter en periode med kompressionsbandage til at kontrollere de resterende, større blødningspunkter.
Fasciel niveauekskision er nødvendig for de områder, hvor fedt er blevet forbrændt, og ofte hos dem med massive forbrændinger. Dette indebærer kirurgisk fjernelse af integumentets fulde tykkelse, herunder alt det subkutane fedt, ned til laget af investerende fascie. Fordelene ved denne teknik er, at transplantaterne tager meget godt på fascien, og at blodtabet er mindre. Episoder af sepsis fører til iskæmisk nekrose af det subkutane fedt som følge af dårlig perifer perfusion og mikrovaskulær stase. Dette bliver problematisk hos patienter med meget store forbrændinger og fører til sent transplantattab, og disse iskæmiske områder bliver portaler for invasiv sårsepsis. Ulemperne ved fasciel excision er lymfødem og konturdeformiteter. Alle lymfeknuder udskæres, så lymfødem i afhængige dele er ofte generende. Det exciterede fedt regenereres aldrig og kan give et spinkelt udseende til de exciterede områder, mens en eventuel forøgelse af kropsfedt deponeres i de resterende lag af fedtvæv. Det kan resultere i månansigter og tykke halse. Fascia excision er også indiceret ved livstruende invasiv sårsepsis, især med svampe og gær som Aspergillus og Candida, og også ved store områder med mislykket transplantatoptagelse hos en kritisk syg patient med massive forbrændinger.
Patienterne vender tilbage til operationsstuen, så snart donorstederne er helet for yderligere autotransplantation og udskiftning af ikke-adhærent allotransplantat eller inficeret hudsubstitut. Massivt forbrændte børn, der blev behandlet med rekombinant humant væksthormon (GH), viste, at sårheling på donorstedet blev fremskyndet med 25 %, selv om patienterne præsenterede sig som inficerede og underernærede. Der er en forbigående hyperglykæmi hos en tredjedel af patienterne, som kræver insulin. De GH-behandlede patienter har brug for mindre infunderet albumin for at opretholde normale serumniveauer, og dette er en indikation af den positive nettoproteinbalance, der er induceret.42 Det sædvanlige hospitalsophold på 42 dage for en patient på 30 kg med en forbrænding med 60 % TBSA blev reduceret til 32 dage. Dette enorme fald i hospitalsopholdets længde resulterede i en nettobesparelse på 15 % i de samlede omkostninger. De gavnlige virkninger er også blevet dokumenteret hos en gruppe patienter, der blev behandlet ikkeoperativt. Mortaliteten faldt fra 45 til 8 %.43 Mens det må erkendes, at to europæiske undersøgelser af kritisk syge voksne af blandet ætiologi viste øget mortalitet blandt de GH-behandlede grupper, er denne erfaring ikke blevet gentaget i den massivt forbrændte, pædiatriske population i Nordamerika.44 Hypertrofisk ardannelse er blevet vist ikke at blive forværret af GH-behandling.45
Andre anabole midler har vist sig lovende som et middel til at fremskynde sårheling hos alvorligt skadede, kataboliske brandsårspatienter.46 Oxandrolon i en dosis på 20 mg/dag (0,1 mg/kg i 2 opdelte doser) har vist en positiv effekt på proteinkinetik og sårheling i både dyremodeller og kliniske forsøg. Afmagrede, massivt forbrændte børn, hvis præsentation var forsinket med i gennemsnit 30 dage, blev også kraftigt hjulpet af oxandrolone 0,2 mg/kg/dag. Protein kinetik blev normaliseret, yderligere vægttab blev forhindret, og sårheling blev forbedret. Sårheling på donorstedet blev fremskyndet med 20 % hos oxandrolonbehandlede alvorligt forbrændte voksne sammenlignet med ubehandlede. Selv om disse farmakologiske midler yder stor støtte til de massivt forbrændte, er de kun et supplement til tidlig, næsten total excision og hurtig sårdækning.