Abstract
Kuvaillaan 94-vuotiaan naisen vesirokkotapaus. Varicella zoster -viruksen (VZV) serologiset testit, jotka tehtiin varhaisista ja myöhäisistä seeruminäytteistä, vahvistivat primaarisen VZV-infektion. Potilas toipui, mutta seitsemäntoista päivää esittelyn jälkeen hän sai aivohalvauksen, johon hän myöhemmin kuoli. Iäkkäiden ihmisten vesirokko on suhteellisen harvinainen – tämä tapaus saattaa olla vanhin laboratoriossa todettu vesirokkotapaus – mutta se on hengenvaarallinen sairaus. Varicella-rokote on hyväksytty käytettäväksi vähintään 12 kuukauden ikäisille immuunipuutteisille henkilöille, mutta Yhdistyneessä kuningaskunnassa sitä tarjotaan vain alttiille terveydenhuollon työntekijöille ja immuunipuutteisten potilaiden läheisille kontakteille. Yhdysvalloissa rokotetta suositellaan kaikille alttiille nuorille ja aikuisille. Sama suositus olisi annettava Yhdistyneessä kuningaskunnassa.
1. Johdanto
Vanarokkoa pidetään yleisenä lapsuuden infektiona lauhkeissa osissa maailmaa, ja >90 %:lla on seropositiivisuus murrosikään mennessä. Jos tartunta jää pois lapsuudessa, seuraava todennäköisin altistumisaika VZV:lle on luultavasti silloin, kun nuorilla aikuisilla on omia lapsia. Kuvattu vesirokkotapaus 94-vuotiaalla naisella, jolla ei ollut lapsia. Iäkkäiden ihmisten vesirokko on harvinainen mutta hengenvaarallinen, ja se voitaisiin ehkäistä käyttämällä varicella-rokotetta laajemmin kuin Yhdistyneessä kuningaskunnassa tällä hetkellä suositellaan. Tätä perustellaan suhteellisen tuoreiden suositusten valossa, jotka koskevat varicella-rokotteen laajempaa käyttöä Yhdysvalloissa.
2. Tapausselostus
94-vuotias (ja 50-viikkoinen) nainen hakeutui yleislääkärille noin 48 tuntia kestäneen laajalle levinneen ihottuman vuoksi. Hän kertoi vapaaehtoisesti, ettei ollut koskaan sairastanut vesirokkoa ja että hänen miehellään oli kolme viikkoa aiemmin ollut silmänpohjarokko. Tutkittaessa hän ei vaikuttanut huonovointiselta ja oli silmänräpäysvapaa. Hänen kasvoillaan, raajoissaan ja vartalossaan oli vesikulaarista ihottumaa, joka muistutti vesirokkoa, eikä hänellä ollut merkkejä paikallistumisesta yksittäiseen dermatomiin. Famciclovir 250 mg 8 tunnin välein aloitettiin. Seuraavana päivänä tehdyssä tarkastuksessa ihottuma oli hyvin tyypillistä vesirokkoa, ja vanhemmat vauriot olivat hieman kuorettuneet. Hän tunsi olonsa heikoksi, mutta oli edelleen apeaksi, eikä hänellä ollut rintaoireita tai -oireita.
Tänä toisena kliinisenä tarkastelupäivänä kerätty erite oli positiivinen varicella zoster -viruksen (VZV) IgM-vasta-aineen suhteen entsyymi-immunomäärityksellä (EIA) (Trinity biotech) ja negatiivinen VZV IgG:n suhteen (VZV IgG, EIA), mikä sopi varhaiseen vesirokkoinfektioon. Kaksi päivää myöhemmin otetussa toisessa seerumissa todettiin samat VZV-serologiset tulokset, paitsi että IgM oli vielä reaktiivisempi. Kolmas seerumi, joka otettiin 15 päivää myöhemmin, osoitti VZV IgG -seerumin muuttuneen positiiviseksi (voimakkaasti reaktiiviseksi) IgM:n pysyessä positiivisena. Tulokset vahvistivat primaarisen VZV-infektion. Ihomuutoksista ei otettu virusnäytettä.
Seitsemän päivää ensiesittelyn jälkeen potilas toipui hyvin, ja kaikki ihomuutokset olivat kuoriutuneet, ja aikaisemmissa ihomuutoksissa oli selviä paranemisen merkkejä. Kymmenen päivää myöhemmin, täysin toipumisen jälkeen, potilaalle kehittyi yhtäkkiä tiheä hemiplegia, johon hän kuoli kuukautta myöhemmin. Tietokonetomografia vahvisti akuutin oikean aivopuoliskon infarktin, joka liittyi keskimmäiseen aivovaltimoon. Post mortem -tutkimusta ei suoritettu.
3. Keskustelu
VZV-spesifisten IgG-vasta-aineiden puuttumista vesirokon kaltaisen sairauden alkuvaiheessa voidaan pitää todisteena primaarisesta VZV-infektiosta, kun myöhempi serokonversio IgG-positiiviseksi on osoitettu. Tiedetään hyvin, että soluvälitteinen immuniteetti VZV:tä vastaan heikkenee iän myötä ja että tämä on reaktivoituneen taudin mekanismi, mutta vasta-ainepitoisuuksien voidaan olettaa säilyvän jopa yhdeksännelle ja kymmenennelle elinvuosikymmenelle muuten terveillä iäkkäillä ihmisillä . Tämä seikka yhdessä kuvatun potilaan vapaaehtoisesti ilmoittaman itsevarman anamneesin kanssa, jonka mukaan hän ei ollut koskaan sairastanut vesirokkoa, sai meidät vakuuttuneiksi siitä, että kyseessä oli selvä tapaus primaarisesta VZV-infektiosta.
Kuvatulla potilaalla ei ollut onnea, kun hän altistui varicella-virukselle ensimmäisen kerran näin myöhäisessä iässä – altistuminen oli lähes varmasti peräisin hänen aviomiehensä sairastamasta silmänpohjarokosta. Kirjallisuuskatsaus paljastaa 86- , 87- ja 88-vuotiaana vesirokkoon sairastuneita potilaita, joista vain 87-vuotias mies selvisi sairaudesta hengissä. Tässä tapausselostuksessa kuvattu potilas saattaa olla vanhin laboratoriossa todettu vesirokkotapaus, joka on kirjattu.
Soluvälitteisen immuniteetin heikkeneminen, jota voisimme odottaa iäkkäämmältä henkilöltä, altistaisi vakavammalle primaarisairaudelle. Viivästyneen tai heikentyneen virusspesifisen T-solutunnistuksen on osoitettu korreloivan vakavamman lopputuloksen kanssa vesirokon yhteydessä. Komplikaatioilla, kuten keuhkotulehduksella, aivotulehduksella ja ihovaurioiden sekundaarisella bakteeri-infektiolla, voi myös olla vakavampia seurauksia iäkkäillä ihmisillä. Oraaliset viruslääkkeet on aloitettava 24 tunnin kuluessa vesirokkoihottuman puhkeamisesta, jotta ne olisivat tehokkaita, joten on epätodennäköistä, että famsikloviirikuuri (jota ei ole Yhdistyneessä kuningaskunnassa lisensoitu, jos sitä käytetään vesirokkoon) olisi johtanut kuvatun potilaan mutkattomaan toipumiseen. On mielenkiintoista spekuloida, että potilaan hemiplegia oli hetkellisesti viivästynyt vesirokon komplikaatio. Viivästynyt kontralateraalinen hemiplegia on hyvin kuvattu silmäkuumeen zosterin komplikaatio, mutta viivästynyt hemiplegia on tunnustettu myös harvinaiseksi vesirokon komplikaatioksi lapsilla. Potilaalta ei kerätty aivo-selkäydinnestettä eikä kuolemanjälkeistä kudosta ollut saatavilla histologisia tutkimuksia varten, jotka olisivat voineet antaa näyttöä syy-yhteydestä vesirokkoihin. Potilaalla oli myös eteisvärinä eikä hän käyttänyt varfariinia, joten tähän tilaan liittyvä embolinen tapahtuma olisi voinut olla ainoa syy hänen aivohalvaukseensa.
Elävästä heikennetystä varicella-rokotteesta on ollut lupa käyttää sitä 12 kuukauden ikäisille tai sitä vanhemmille immuunipuutteisille henkilöille Yhdistyneessä kuningaskunnassa jo muutaman vuoden ajan, mutta sitä tarjotaan tällä hetkellä vain alttiille terveydenhuoltohenkilöstön työntekijöille ja immuunipuutteisten potilaiden kotitalouksien kontakteille . Yhdysvalloissa rokote on kuulunut lapsuusiän rutiinirokotusohjelmaan vuodesta 1995, ja sillä on onnistuttu vähentämään vesirokkosairastuvuutta ja -kuolleisuutta, mutta sitä on vasta äskettäin virallisesti suositeltu kaikille alttiille nuorille ja aikuisille . Vaikka amerikkalaisissa suosituksissa ei mainita mitään tiettyä aikuisten ikäryhmää, yleisesti oletetaan, että nykyiset vanhemmat aikuiset eivät todennäköisesti tarvitse rokotetta ainakaan vesirokon ehkäisemiseksi. Sen sijaan tutkimukset, jotka koskevat varicella-rokotteen käyttöä iäkkäillä, ovat kaikki kohdistuneet herpes zosterin ehkäisyyn, ja tämä on edellyttänyt suurempaa tehoa varicella zoster -virusta (OKA-kanta) kuin se 1350 plakkia muodostavaa yksikköä (PFU), joka sisältyy kuhunkin 0,5 ml:aan Varivax-rokotetta (Merck). Äskettäin Yhdysvalloissa hyväksytyn Zostavax-rokotteen (Merck) teho on vähintään 14-kertainen Varivaxiin verrattuna. Tämä ei kuitenkaan tarkoita, että korkeaa tehoa tarvitaan välttämättä vesirokon ehkäisemiseksi iäkkäillä. Trannoy et al. saavuttivat iäkkäillä henkilöillä lisääntyneen humoraalisen ja soluvälitteisen immuniteetin yhdellä rokoteannoksella, joka sisälsi niinkin alhaisen viruksen tehon kuin 3200 PFU, eivätkä he kokeilleet mitään alhaisempaa tehoa. Aikuisille suositellaan kahta annosta varicella-rokotetta (4-8 viikon välein); sitä, riittääkö tämä teho ikääntyneille henkilöille, ei ehkä koskaan testata kliinisessä tutkimuksessa, mutta uskomme, että alttiit ikääntyneet henkilöt – ja olemme osoittaneet, että heitä esiintyy – voisivat hyötyä siitä. Olisi hyödyllistä saada tapausselostuksia yksittäisistä iäkkäistä potilaista, joiden immunogeenisuus on testattu rokotuksen jälkeen; tämä vaatisi luultavasti soluvälitteisen immuniteetin testien lisäksi herkempiä serologisia testejä (kuten aikaresoluutioitu fluoresenssi-immunomääritys) kuin mitä useimmissa lääketieteellisissä virologian laboratorioissa on rutiininomaisesti saatavissa, sillä useimpien kaupallisten testien herkkyys ei riitä siihen, että niiden avulla pystyttäisiin aina havaitsemaan rokotteen aiheuttama immuniteetti VZV:tä vastaan.
Yhdistyneessä kuningaskunnassa ja muissa maissa varicella-rokotteen käyttö terveillä lapsilla on edelleen kiistanalaista; kustannushyötyjen pidempi tarkastelu näyttää olevan tarpeen. Kun kuitenkin otetaan huomioon aikuisiän primaariseen VZV-infektioon liittyvät suuret riskit, on vaikea käsittää, miksei varicella-rokotetta voisi tarjota kaikille alttiille nuorille ja aikuisille. Jos iäkkäitä henkilöitä pidetään yleisesti ottaen epäluotettavana ryhmänä, jolta voidaan kysyä aiemmasta vesirokkohistoriasta joko rutiininomaisesti tai altistumisen jälkeen, ainakin nuorempien aikuisten rokottaminen voi ehkäistä vielä vakavampaa tautia, kun he ovat paljon vanhempia.