Abstract
A 94 éves nőnél előforduló bárányhimlő esetét írjuk le. A korai és késői szérummintákon végzett Varicella zoster vírus (VZV) szerológiai tesztek megerősítették az elsődleges VZV-fertőzést. A beteg meggyógyult, de tizenhét nappal a bemutatkozás után agyvérzés alakult ki nála, amelybe később belehalt. A bárányhimlő időseknél viszonylag ritka – ez az eset lehet a laboratóriumban igazolt bárányhimlő legrégebbi leírt esete -, de életveszélyes betegség. A varicella elleni vakcina 12 hónapos vagy annál idősebb immunkompetens személyek számára engedélyezett, de az Egyesült Királyságban csak a fogékony egészségügyi dolgozóknak és az immunhiányos betegek közeli kapcsolatainak kínálják. Az Egyesült Államokban a vakcinát minden fogékony serdülő és felnőtt számára ajánlják. Ugyanezt az ajánlást kell tenni az Egyesült Királyságban is.
1. Bevezetés
A bárányhimlő a világ mérsékelt égövi részein általános gyermekkori fertőzésnek számít, serdülőkorban >90%-os szeropozitivitással. Ha gyermekkorban kimarad, a VZV-expozíció következő legvalószínűbb időpontja valószínűleg az, amikor a fiatal felnőtteknek már saját gyermekeik vannak. Egy 94 éves nőnél, akinek nem volt gyermeke, leírtak egy bárányhimlős esetet. A bárányhimlő időseknél ritkán fordul elő, de életveszélyes, és megelőzhető lenne a varicella elleni védőoltás szélesebb körű alkalmazásával, mint amit jelenleg az Egyesült Királyságban javasolnak. Az Egyesült Államokban a varicella elleni vakcina szélesebb körű használatára vonatkozó, viszonylag friss ajánlások fényében érveltek e mellett.
2. Esetjelentés
Egy 94 éves (és 50 hetes) nő körülbelül 48 órán át tartó, kiterjedt kiütéssel jelentkezett háziorvosánál. Önként közölte, hogy soha nem volt bárányhimlője, és hogy a férjénél három héttel korábban szemészeti zoster jelentkezett. A vizsgálat során nem tűnt betegnek, és apirexiás volt. Arcán, végtagjain és törzsén a bárányhimlőnek megfelelő hólyagos kiütés volt, és nem volt jele egyetlen dermatomra való lokalizációnak. Elkezdték a Famciclovir 250 mg-os, 8 óránkénti adagolását. A következő napi felülvizsgálat során a kiütés a bárányhimlőre nagyon jellemző volt, a régebbi elváltozások némi kérgesedésével. Gyengének érezte magát, de továbbra is apyrexiás maradt, és nem voltak mellkasi tünetei vagy jelei.
A klinikai felülvizsgálat második napján gyűjtött szérum pozitív volt Varicella zoster vírus (VZV) IgM antitestre enzim immunoassay (EIA) (Trinity biotech) és negatív VZV IgG-re (EIA), ami megfelel a korai bárányhimlő fertőzésnek. A két nappal később gyűjtött második szérum ugyanazokat a VZV-szerológiai eredményeket mutatta, azzal a különbséggel, hogy az IgM még reaktívabb volt. A tizenöt nappal később gyűjtött harmadik ellenőrző szérum VZV IgG szerokonverziót mutatott pozitívra (erősen reaktív), miközben az IgM pozitív maradt. Az eredmények megerősítették az elsődleges VZV-fertőzést. A bőrelváltozásokról nem vettek vírustampont.
Hét nappal a kezdeti bemutatkozás után a beteg jól gyógyult, és minden bőrelváltozás elkéregzett, a korábbiak pedig egyértelműen a gyógyulás jeleit mutatták. További tíz nappal később, miután a beteg teljesen felépült, hirtelen sűrű hemiplegia alakult ki, amelybe egy hónappal később belehalt. A komputertomográfia megerősítette a középső agyi artériához kapcsolódó akut jobb féltekei agyi infarktust. Boncolást nem végeztek.
3. Megbeszélés
A VZV-specifikus IgG antitest hiánya a bárányhimlő-szerű betegség korai szakaszában a primer VZV-fertőzés bizonyítékának tekinthető, amint a későbbi IgG-pozitív szerokonverzió kimutatható. Jól ismert, hogy a VZV-vel szembeni sejtközvetített immunitás az öregséggel csökken, és hogy ez a reaktivált betegség mechanizmusa, de az ellenanyagszintek várhatóan fennmaradnak, még az élet kilencedik és tizedik évtizedében is az egyébként egészséges idős embereknél . Ez a tény, valamint a leírt beteg által önkéntesen megadott magabiztos anamnézis, miszerint soha nem volt bárányhimlője, meggyőzött bennünket arról, hogy ez egyértelműen a primer VZV-fertőzés esete.
A leírt betegnek nem volt szerencséje, hogy ilyen késői életkorban került először kapcsolatba a varicella vírussal – az expozíció szinte biztosan a férje szemészeti zosteréből származott. Az irodalom áttekintése során 86 , 87 és 88 éves korban bárányhimlős betegekről tudunk, akik közül csak a 87 éves férfi élte túl a betegséget. Az ebben az esetismertetésben leírt beteg lehet a bárányhimlő laboratóriumban igazolt legidősebb feljegyzett esete.
A gyengébb sejtközvetített immunitás, amelyet egy idős személynél várhatunk, hajlamosítana egy súlyosabb elsődleges betegségre. Késleltetett vagy gyengült vírus-specifikus T-sejt-felismerésről kimutatták, hogy korrelál a bárányhimlő súlyosabb kimenetelével . A szövődmények, mint például a tüdőgyulladás, az agyvelőgyulladás és a bőrelváltozások másodlagos bakteriális fertőzése szintén súlyosabb következményekkel járhat időseknél. Ahhoz, hogy hatékonyak legyenek, a szájon át szedhető vírusellenes szereket a bárányhimlő kiütés megjelenését követő 24 órán belül el kell kezdeni, így nem valószínű, hogy a leírt betegnél a famciclovir-kúra (az Egyesült Királyságban nem engedélyezett, ha bárányhimlőre használják) volt felelős a szövődménymentes gyógyulásáért. Érdekes az a feltételezés, hogy a beteg féloldali bénulása a bárányhimlő rövid ideig elhúzódó szövődménye volt. A késleltetett kontralaterális hemiplegia a szemészeti zoster jól leírt szövődménye, de a késleltetett hemiplegia a gyermekkori bárányhimlő ritka szövődményeként is ismert. A betegtől nem gyűjtöttek agy-gerincvelői folyadékot, és a halál utáni szövet sem állt rendelkezésre szövettani vizsgálatokhoz, amelyek bizonyítékot szolgáltattak volna a bárányhimlővel való okozati összefüggés alátámasztására. A beteg pitvarfibrillációban is szenvedett, és nem szedett warfarint, így egy ezzel az állapottal összefüggő embóliás esemény lehetett a stroke kizárólagos oka.
Az Egyesült Királyságban néhány éve engedélyezték a 12 hónapos vagy annál idősebb, immunkompetens személyek számára az élő, hígított varicella elleni vakcinát, de jelenleg csak a fogékony egészségügyi dolgozóknak és az immunhiányos betegek háztartási kapcsolatainak kínálják . Az Egyesült Államokban a vakcina 1995 óta szerepel a rutin gyermekkori oltási ütemtervben, és sikeresen csökkentette a bárányhimlő megbetegedések és a halálozás mértékét, de csak nemrégiben ajánlották hivatalosan minden fogékony serdülő és felnőtt számára . Bár az amerikai ajánlások nem határozzák meg a felnőttek meghatározott korcsoportját, általánosan feltételezhető, hogy a vakcinára a mai idősebb felnőtteknek valószínűleg nincs szükségük, legalábbis nem a bárányhimlő megelőzésére. Ehelyett a varicella vakcina időseknél történő alkalmazásával kapcsolatos tanulmányok mind a Herpes zoster megelőzésére irányultak, és ehhez a Varicella zoster vírus (OKA törzs) nagyobb hatékonyságára volt szükség, mint a “Varivax” vakcina (Merck) minden 0,5 ml-ében található 1350 plakkképző egység (PFU). Az USA-ban nemrégiben engedélyezett “Zostavax” (Merck) zoster vakcina hatékonysága legalább 14-szerese a Varivaxénak. Ez azonban nem jelenti azt, hogy az idősek bárányhimlőjének megelőzéséhez feltétlenül nagy hatékonyságra van szükség. Trannoy és munkatársai megnövekedett humorális és sejtközvetített immunitást értek el idős alanyoknál olyan oltóanyag egyszeri adagjával, amely 3200 PFU vírust tartalmazott, és nem próbálkoztak alacsonyabb hatékonysággal. Felnőttek számára két adag varicella-vakcina ajánlott (4-8 hét különbséggel); hogy ez elegendő hatékonyságot biztosít-e az idősek számára, azt soha nem lehet klinikai vizsgálatban tesztelni, de úgy gondoljuk, hogy a fogékony idős egyének – és mi kimutattuk, hogy előfordulnak – profitálhatnak belőle. Hasznos lenne, ha az immunogenitást a vakcina beadása után vizsgált idős betegekről szóló esetjelentésekkel rendelkeznénk; ehhez valószínűleg a sejtközvetített immunitás vizsgálatán kívül érzékenyebb szerológiai tesztekre (mint például az időfelbontásos fluoreszcencia immunoassay ) lenne szükség, mint ami a legtöbb orvosi virológiai laboratóriumban rutinszerűen rendelkezésre áll, mivel a legtöbb kereskedelmi teszt nem elég érzékeny a VZV-vel szembeni, vakcina által kiváltott immunitás kimutatásához.
Az Egyesült Királyságban és más országokban a varicella elleni vakcina alkalmazása egészséges gyermekeknél továbbra is ellentmondásos; úgy tűnik, hogy a költséghatékonyság hosszabb vizsgálatára van szükség. Tekintettel azonban a felnőttkori primer VZV-fertőzéssel járó magas kockázatokra, nehezen elképzelhető, hogy a varicella elleni vakcinát miért nem lehet minden fogékony serdülőnek és felnőttnek felajánlani. Ha az idősek általában véve megbízhatatlan csoportnak számítanak a korábbi bárányhimlő-előzményekről való rutinszerű vagy az expozíciót követő kikérdezés szempontjából, akkor legalább a fiatalabb felnőttek oltása megelőzheti a még súlyosabb betegséget, amikor már jóval idősebbek lesznek.