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Negli Stati Uniti, il sistema di classificazione più utilizzato per le deformità mascellari è quello fornito dal Center for Medicare and Medicaid Services e dal National Center for Health Statistics. Questa classificazione fa parte dell’International Classification of Diseases, Clinical Modification (ICD-CM), uno schema di tassonomia basato sull’International Classification of Diseases (ICD) dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, che è lo strumento diagnostico standard tradizionale per l’epidemiologia, la gestione della salute e la cura clinica.2

L’ultima iterazione dell’ICD-CM, versione 10,3 suddivide le deformità mascellari geometricamente in soli 3 gruppi: anomalie delle dimensioni della mascella, anomalie del rapporto mascella-base cranica, o non specificate (Tabella 1)4. Tuttavia, queste deformità possono interessare 6 diversi attributi geometrici: dimensione, posizione, orientamento, forma, simmetria e completezza.

Nella pratica clinica e nell’insegnamento, abbiamo trovato il sistema di classificazione ICD-CM incompleto e disgiunto. A causa di queste carenze, abbiamo sviluppato quella che consideriamo un’alternativa migliore. Viene introdotta nella sezione seguente.

Classificazione geometrica delle deformità mascellari

Il nostro schema di classificazione è presentato come una mappa mentale nella Figura 2.4 Lo schema classifica prima le deformità mascellari come ossee o dentali. Le deformità ossee colpiscono le ossa mascellari; le deformità dentali colpiscono i denti.

La classificazione riconosce le ossa mascellari come aventi 6 attributi geometrici: dimensione, posizione, orientamento, forma, simmetria e completezza. Le deformità della mascella sono classificate in base all’attributo che colpiscono.

Le deformità delle dimensioni si verificano quando una mascella è troppo grande o troppo piccola. Il termine iperplasia indica l’ingrandimento patologico, mentre l’ipoplasia indica il mancato raggiungimento delle dimensioni normali. La micrognazia è un sinonimo di ipoplasia mandibolare, mentre la macrognazia corrisponde all’iperplasia mandibolare. I termini macrogenia e microgenia si riferiscono anche alle dimensioni, con macrogenia che indica un mento grande e microgenia un mento piccolo.

Posizioni anomale della mascella si verificano in tutte le direzioni cardinali. Il prognatismo e il retrognatismo sono deformità caratterizzate da una posizione anteroposteriore anormale. Per convenzione, la posizione anteroposteriore è valutata in relazione alla base cranica. Il prognatismo si verifica quando una mascella è troppo avanti, e il retrognatismo quando è troppo indietro. In direzione trasversale una mascella può essere spostata, in entrambe le direzioni, lontano dal piano mediano, una deformità chiamata laterognatismo. Verticalmente, una mandibola può essere troppo in basso – eccessivo spostamento verso il basso – o troppo in alto – insufficiente spostamento verso il basso.

Quando una mascella è orientata in modo anomalo, si verificano malrotazioni. Queste malrotazioni sono classificate secondo l’asse su cui si verifica la rotazione anormale. Quando una mascella è malrotata intorno all’asse trasversale del viso, si dice che ha un passo anormale. Quando è malrotata intorno all’asse anteroposteriore, la mandibola ha un rollio anormale, una condizione nota anche come cant. Infine, quando una mascella è malrotata intorno all’asse verticale, ha un’imbardata anormale.

La forma si riferisce alla figura, la caratteristica geometrica di un oggetto che non è dimensione, posizione o orientamento 5. Una mascella con una forma anormale si dice distorta.

Il viso umano ha una simmetria di riflessione intorno a un piano, la mediana. Perché la simmetria facciale esista, devono essere soddisfatte due condizioni.6 In primo luogo, ciascuna delle unità che compongono il volto deve essere simmetrica, una condizione chiamata simmetria dell’oggetto. In secondo luogo, ciascuna delle unità deve essere allineata simmetricamente al piano mediano, una condizione chiamata allineamento simmetrico. Le mascelle possono avere deformità di simmetria, sia a causa dell’asimmetria dell’oggetto che a causa del disallineamento. I termini asimmetria mandibolare e asimmetria mascellare si riferiscono ad anomalie nella simmetria dell’oggetto; mentre, il termine allineamento asimmetrico è usato per denotare un allineamento anomalo che causa asimmetria.

La completezza si riferisce all’integrità della mascella. Una mascella può essere incompleta perché uno dei suoi processi non si è sviluppato completamente; per esempio, l’agenesia del processo condilare della mandibola, che può essere visto nella microsomia emifacciale. La completezza può anche non verificarsi perché alcuni dei processi embriologici della mascella non sono riusciti a fondersi (ad esempio, cleft), o a causa di un difetto acquisito.

I diversi tipi di deformità della mascella (dimensioni, posizione, orientamento, forma, simmetria e completezza) sono spesso correlati.6, 7 Per esempio, l’allineamento asimmetrico non può verificarsi in assenza di almeno un’altra deformità (ad esempio, laterognatismo, rotazione anomala o imbardata anomala).

Come detto sopra, le deformità della mascella possono interessare anche i denti. Come l’ICD-CM3, il nostro schema di classificazione considera solo le deformità dentali che generano la malocclusione. La malocclusione può derivare dalla disorganizzazione di uno o più denti nella loro arcata dentaria o perché le arcate dentarie superiori e inferiori non sono coordinate (Figura 2).

In un’arcata dentaria, la deformità può influenzare l’allineamento, il livellamento o la spaziatura dei denti. L’allineamento si riferisce alla disposizione dei denti in un’arcata. Nell’allineamento ideale, i bordi incisali degli incisivi e le creste bucco-cuspidali dei canini, dei premolari e dei molari formano un’arcata. Il disallineamento può verificarsi a causa dello spostamento dentale, del ribaltamento dentale o della rotazione dentale. Nello spostamento, un dente è spostato corporalmente al di fuori dell’arcata. Nel ribaltamento, un dente è inclinato in modo anomalo. Nelle rotazioni, un dente è disallineato a causa di una rotazione anormale intorno al suo asse lungo.

Il livellamento si riferisce alla disposizione verticale dei denti. Un livellamento anormale può interessare un singolo dente o l’intera arcata. Per questa valutazione, si misura la posizione verticale dei denti rispetto al loro piano occlusale. In altre parole, si misurano le posizioni verticali dei denti inferiori rispetto al piano occlusale mandibolare e le posizioni verticali dei denti superiori rispetto al piano occlusale mascellare.

Un dente individuale è in infraocclusione o sovraocclusione quando si trova sotto o sopra il suo piano occlusale attribuito. Per l’intera arcata dentaria, si giudica il livellamento dentario misurando la curva di Spee. Dall’incisivo centrale all’indietro fino all’ultimo molare, le cuspidi di tutti i denti dovrebbero iscrivere o un piano piatto o un piano curvo di concavità leggermente ascendente. La deformità dentale può creare una curva di Spee profonda o inversa. Una curva di Spee è profonda quando le cuspidi dei denti tracciano un piano con una forte curvatura verso l’alto. La curva è invertita quando la curvatura del piano ha concavità verso il basso.

In un’arcata dentaria, i denti dovrebbero essere normalmente distanziati; cioè, i denti adiacenti dovrebbero toccarsi senza affollarsi. La spaziatura è anormale quando sono presenti diastemi o quando l’arcata non può ospitare i denti. La prima condizione è l’eccessiva spaziatura dentale; la seconda è l’affollamento dentale.

Inoltre, le deformità dentali possono verificarsi quando le arcate superiori e inferiori non sono armonizzate. Affinché si verifichi un’occlusione normale, non è sufficiente che i denti superiori e inferiori siano normalmente disposti in un’arcata. Le arcate dentarie superiori e inferiori devono anche essere coordinate: in posizione, forma e dimensione dei denti.

Posizioni discordanti delle arcate dentarie causano la malocclusione. Questa mancanza di concordanza può verificarsi tra tutti i piani cardinali: anteroposteriore, verticale e trasversale.

Valutiamo le relazioni occlusali anteroposteriori in tre siti diversi. Sono: primo molare, canino e incisivi centrali. In questa valutazione, il quadro di riferimento è la dentizione superiore; cioè, l’esaminatore giudica la posizione anteroposteriore dei denti inferiori in relazione a ipotetici denti superiori statici.

Il rapporto molare di Angle valuta la posizione del solco buccale del primo molare inferiore in relazione alla cuspide mesiobuccale del superiore.8 In un rapporto molare ideale di I classe, questi punti di riferimento coincidono. In un rapporto di Classe II, il solco molare inferiore è dietro la cuspide superiore; con una Classe III è davanti. Una valutazione simile viene fatta nella regione canina. In una relazione canina di I classe, la scanalatura canina inferiore-primo molare coincide con la cuspide del canino superiore. In una Classe II, l’incisura è dietro la cuspide del canino superiore; con una Classe III, è davanti. Infine, nella regione incisale, si misura l’overjet. L’overjet è la distanza orizzontale tra i bordi incisali degli incisivi centrali superiori e inferiori. Quando il bordo incisale inferiore coincide con quello superiore, l’overjet è zero. Quando è dietro, la misura ha un valore positivo; davanti, è negativo. L’overjet ideale è +2mm.

In base a queste valutazioni, si classifica l’occlusione in neutrocclusione, distocclusione o mesiocclusione. In neutrocclusione, i rapporti molari e canini sono di I classe e l’overjet è normale. Nella distocclusione, i rapporti molari e canini sono di Classe II e l’overjet è maggiore del normale (Divisione 1) o normale (Divisione 2). In mesiocclusione, i rapporti tra molari e canini sono di Classe III e l’overjet è più piccolo del normale, di solito negativo.

La discordanza di posizione tra le arcate dentarie superiori e inferiori si verifica anche in direzione verticale. L’assenza di sovrapposizione verticale tra i denti superiori e inferiori produce un morso aperto. Può essere anteriore o posteriore.

Un’eccessiva sovrapposizione verticale dei denti anteriori produce un morso profondo. L’eccessiva sovrapposizione verticale dei denti posteriori provoca un collasso del morso posteriore. Quest’ultima condizione può verificarsi solo quando mancano molti denti posteriori e i denti rimanenti non hanno un’occlusione opposta o quando c’è un morso incrociato completo dei denti posteriori.

Infine, la discordanza tra le arcate dentarie mascellari e mandibolari può verificarsi anche nella dimensione trasversale. Normalmente, le cuspidi buccali dei denti posteriori mascellari sono laterali alle cuspidi buccali dei denti mandibolari. Quando si verifica il contrario, incontriamo un morso incrociato posteriore. In casi estremi, tutti i denti inferiori possono essere all’interno dei superiori, una condizione nota come morso di Brodie. Al contrario, i denti superiori possono essere dentro gli inferiori, una condizione nota come morso a forbice.

Come già detto, l’arcata superiore e quella inferiore possono occludersi in modo anomalo perché hanno forme diverse. Per esempio, un’arcata inferiore a forma di “U” non si adatta a una superiore a forma di “V”. La mancanza di congruenza di forma tra i denti superiori e inferiori risulta in una discordanza di forma dell’arco.

In definitiva, per ottenere una buona interdigitazione dentale in occlusione di I classe, la larghezza (dimensione mesio-distale) dei denti inferiori deve essere proporzionale alla larghezza dei superiori.9 Quando questa proporzionalità è assente, le arcate dentali hanno una discrepanza nelle dimensioni dei denti.