Discussione
È generalmente accettato che il tabacco e la nicotina in particolare hanno un effetto emetogeno. La maggior parte degli individui sperimenta nausea e diarrea con la prima sigaretta. Una meta-analisi di Greenland et al. ha indicato che i cerotti alla nicotina sono anche associati a un aumento dell’incidenza della nausea. Al contrario, noi e altri abbiamo dimostrato che il fumo diminuisce l’incidenza di PONV e che questa diminuzione è legata al numero di sigarette fumate al giorno. Ci sono anche studi che dimostrano che il fumo e la nicotina intranasale diminuiscono la gravità del dolore postoperatorio.
Numerose sostanze nel fumo di sigaretta potrebbero essere responsabili di questi effetti postoperatori. Tuttavia, i risultati del presente studio indicano che la nicotina può svolgere un ruolo importante nella prevenzione della PONV. Nei pazienti che hanno ricevuto 10 mg di nicotina transdermica, l’incidenza di PONV era significativamente ridotta rispetto ai non fumatori. Il cerotto alla nicotina è stato applicato in pazienti che erano stati fumatori in passato ma che avevano smesso di fumare da almeno 5 anni. L’inclusione di un gruppo di non fumatori che hanno ricevuto il cerotto alla nicotina avrebbe dato risultati più solidi, ma l’uso di tali cerotti non è raccomandato nei non fumatori.
Oltre alla nicotina, altre sostanze del fumo di sigaretta (come monossido di carbonio, antabina, anabosina, alcoli e idrocarburi policiclici aromatici) possono contribuire all’effetto antiemetico. Pertanto, l’incidenza di PONV nei non fumatori è stata anche confrontata con un gruppo di pazienti con esposizione cronica al fumo di sigaretta per valutare eventuali differenze tra questi pazienti e il gruppo del cerotto alla nicotina. Tuttavia, non abbiamo trovato una differenza statistica tra i pazienti con cerotti alla nicotina e i fumatori nel ridurre l’incidenza di PONV dopo la colecistectomia laparoscopica.
Il meccanismo dell’effetto antiemetico della nicotina non è completamente compreso. Presumibilmente la nicotina inibisce i recettori della serotonina 5-HT3, che possono influenzare la nausea e il vomito. Un effetto stimolante sulla motilità gastrointestinale potrebbe influenzare i sintomi di nausea e vomito. L’applicazione transdermica di nicotina in volontari sani non fumatori accelera la motilità del colon rettosigmoideo.
Un altro possibile meccanismo è l’influenza della nicotina sul metabolismo epatico degli anestetici volatili. È stato dimostrato che gli anestetici volatili sono la causa principale di PONV nelle prime 2 ore post-operatorie. Gli anestetici volatili, compreso l’alotano, sono metabolizzati dal percorso dell’enzima epatico citocromo P450 2E1, che è indotto dalla nicotina. All’epoca di questo studio, l’alotano era ampiamente utilizzato in Romania e gli anestesisti erano molto esperti nel suo uso negli adulti. Da allora si usano isoflurano e sevoflurano, ma all’inizio del nostro studio questa non era la situazione nel nostro ospedale. In ogni caso, gli effetti dell’alotano sulla PONV sono simili a quelli di altri farmaci volatili, e quindi non riteniamo che l’uso dell’alotano abbia influenzato i nostri risultati. L’aumento del metabolismo degli anestetici volatili potrebbe influenzare la loro farmacocinetica e quindi, forse, la loro capacità di indurre PONV nel primo periodo postoperatorio. Tuttavia, è discutibile se 16 ore di nicotina transdermica indurrebbero il metabolismo epatico.
L’induzione del metabolismo epatico comporterebbe anche un metabolismo più rapido degli oppioidi, portando ad un aumento dei requisiti analgesici intraoperatori e post-operatori. Infatti, ci sono dati che dimostrano un aumento del fabbisogno di petidina e morfina nei fumatori. Tuttavia, nel nostro studio non ci sono state differenze significative nei requisiti di oppioidi tra i gruppi di studio. È interessante notare che l’analgesia indotta dalla nicotina è stata documentata in studi sperimentali su topi e ratti.
Un altro fattore che potrebbe aver influenzato i nostri risultati è stata la somministrazione di una dose profilattica di droperidolo all’induzione dell’anestesia, una pratica ampiamente utilizzata nel nostro ospedale al momento dello studio. Anche se nel 2001 è stata emessa la dichiarazione di cautela della FDA statunitense sull’uso del droperidolo, al momento di questo studio l’uso del droperidolo era ampiamente accettato. Inoltre, non abbiamo visto effetti secondari con questo farmaco, molto probabilmente perché abbiamo usato una piccola dose (1,25 mg durante l’induzione). Tuttavia, è possibile che le differenze osservate tra i non fumatori e coloro che erano esposti alla nicotina o al fumo di sigaretta potrebbero essere il risultato di un’interazione tra nicotina e droperidolo, anche se il droperidolo è stato somministrato anche ai non fumatori. Oltre al droperidolo, l’uso di benzodiazepine (diazepam e midazolam) e l’atropina come farmaco anticolinergico potrebbero aver avuto effetti antiemetici e la loro combinazione potrebbe aver influenzato i risultati dello studio. Tuttavia, tutti e tre i farmaci (diazepam, midazolam e atropina) sono stati somministrati a tutti i pazienti nei tre gruppi di studio, e l’uso di questi farmaci non dovrebbe quindi essere responsabile delle differenze osservate tra i gruppi di trattamento.
È vero che la tecnica anestetica utilizzata in questo studio non è paragonabile alle tecniche standard attuali, e i risultati dello studio potrebbero non essere trasferibili perché alcuni dei farmaci utilizzati non sono più in uso. Tuttavia, il disegno dello studio ha creato tre gruppi omogenei dal punto di vista della tecnica anestetica e le limitazioni qui discusse non cambiano i risultati principali dello studio.
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