Abstract
94歳女性における水痘の症例を報告する． 水痘帯状疱疹ウイルス（VZV）の血清学的検査により，初期および後期の血清検体でVZVの一次感染が確認された。 患者は回復したが，受診から17日後に脳卒中を発症し，その後死亡した． 高齢者の水痘は比較的まれであり、本症例は実験室で証明された水痘の最古の症例と思われるが、生命を脅かす疾患である。 水痘ワクチンは生後12ヶ月以上の免疫不全者に使用することが許可されていますが、英国では感受性の高い医療従事者と免疫不全患者の近接者にのみ提供されています。 米国では、感受性の高いすべての青年および成人にこのワクチンの接種が推奨されています。 英国でも同様の推奨がなされるべきであろう。 はじめに
水痘は、世界の温帯地域では普遍的な小児感染症と考えられており、思春期までに>90%の血清陽性率がある。 小児期に見逃した場合、次にVZVに曝露される可能性が高いのは、おそらく若年成人が自分の子供を持ったときである。 子供のいない94歳の女性が水痘に罹患した例が報告されている。 高齢者の水痘はまれであるが、生命を脅かすものであり、英国で現在推奨されているよりも広く水痘ワクチンを使用することによって予防できる可能性がある。 米国で比較的最近勧告された水痘ワクチンの普及に照らして、その事例を紹介する。 症例報告
94歳（50週）の女性が、約48時間続く広範囲の発疹で一般開業医を受診した。 水痘にかかったことはなく，3週間前に夫が眼部帯状疱疹を経験したとのことであった。 診察の結果、体調不良はなく、無気力であった。 顔面，手足，体幹に水痘に類似した小水疱性皮疹があり，単一皮膚に局在する徴候はなかった． ファムシクロビル250 mg，8時間連用が開始された． 翌日の診察では，発疹は典型的な水痘であり，古い病変の痂皮化がみられた． 血清は酵素免疫測定法（Trinity biotech社）で水痘帯状疱疹ウイルス（VZV）IgM抗体が陽性、VZV IgG（EIA）が陰性で、水痘の初期感染と一致した。 2日後に採取した2回目の血清では、IgMがさらに反応性を高めた以外は、同じVZV血清学的結果を示した。 さらに15日後に採取した3回目の血清では、VZV IgGが陽性（強い反応性）に転化し、IgMは陽性のままであった。 この結果、VZVの一次感染が確認された。
初診から7日後、患者は順調に回復し、すべての皮膚病変は痂皮化し、初期のものは明らかに治癒の兆しがみられた。 さらに10日後，全快後，突然高度の片麻痺が出現し，1ヵ月後に死亡した。 コンピュータ断層撮影の結果，中大脳動脈に伴う右半球の急性脳梗塞が確認された． 3.考察
水痘様疾患の初期にVZV特異的IgG抗体がないことは、その後のIgG陽性へのセロコンバージョンが確認されれば、VZV一次感染の証拠とみなすことができる。 高齢になるとVZVに対する細胞性免疫が低下することはよく知られており、これが再活性化のメカニズムであるが、健康な高齢者であれば90歳、10歳になっても抗体値は持続すると考えられる。 この事実と、水痘にかかったことがないという患者の自信に満ちた病歴から、これは明らかにVZVの一次感染例であると確信しました。 文献によると、86歳、87歳、88歳の水痘患者がいるが、87歳の男性のみが生存している。 この症例報告にある患者は、実験室で証明された最古の水痘症例かもしれない。
高齢者に期待される細胞媒介免疫の低下は、より重症の初発症を引き起こしやすくする。 ウイルス特異的T細胞認識の遅れや弱化は、水痘の重症化と相関していることが示されている。 肺炎、脳炎、皮膚病変の二次的な細菌感染などの合併症も、高齢者ではより重篤な結果をもたらす可能性があります。 水痘の発疹が出現してから24時間以内に抗ウイルス剤の内服を開始することが有効であり、この患者の場合、ファムシクロビル（英国では水痘に使用すると未認可）の内服が、合併症なく回復した原因とは考えにくい。 この患者の片麻痺は、水痘の合併症として短期間に生じたものであると推測するのは興味深いことである。 遅発性対側片麻痺は眼科帯状疱疹の合併症としてよく知られているが，遅発性片麻痺も小児の水痘のまれな合併症として認識されている． 脳脊髄液は採取されておらず、また、水痘との因果関係を裏付ける証拠となりうる組織学的研究のための死後組織も採取されていない。
生体減衰水痘ワクチンは、英国では数年前から生後12ヶ月以上の免疫不全者に使用が許可されているが、現在は免疫不全患者の感受性医療従事者と家庭内接触者にのみ提供されている。 米国では1995年から小児期の定期接種に組み込まれ、水痘の罹患率と死亡率の減少に成功しているが、最近になって感受性の高いすべての青年および成人に正式に推奨されるようになった。 アメリカの勧告では成人の特定の年齢層は指定されていないが、一般に、今日の高齢者には少なくとも水痘の予防のためにこのワクチンは必要ないだろうと考えられている。 その代わりに、高齢者の水痘ワクチンの使用に関する研究は、すべて帯状疱疹の予防を目的としており、これには「バリバックス」ワクチン（メルク社）の0.5 mLあたり1350プラーク形成単位（PFU）より高い効力の水痘帯状疱疹ウイルス（OKA株）が必要とされています。 最近、米国で認可された帯状疱疹ワクチン「ゾスタバックス」（メルク社）は、バリバックスの少なくとも14倍の力価を有しています。 しかし，高齢者の水痘予防に必ずしも高力価を必要とするわけではありません． Trannoyらは、3200PFUという低活性のウイルスを含むワクチンを高齢者に単回投与したところ、体液性免疫と細胞性免疫が増加し、それ以下の活性は試していない。 成人では、水痘ワクチンの2回接種（4〜8週間間隔）が推奨されています。高齢者に十分な効力を発揮するかどうかは臨床試験で検証することはできませんが、感受性の高い高齢者（我々はその存在を明らかにしています）が利益を得る可能性があると信じています。 このためには、細胞媒介性免疫の検査に加えて、市販の検査法ではVZVに対するワクチン誘発免疫を常に検出する感度がないため、ほとんどの医療ウイルス学研究所で日常的に行われているよりも高感度の血清検査（時間分解蛍光免疫測定法など）が必要になると思われます。
英国や他の国々では、健康な子供への水痘ワクチンの使用はまだ論争の的である；費用対効果の長い精査が必要なようだ。 しかし，成人期のVZV一次感染に伴う高いリスクを考えると，感受性の高いすべての青年や成人に水痘ワクチンを提供できない理由は考えにくい。 一般に、高齢者が日常的に、あるいは水痘にかかった後に過去の病歴を尋ねるには信頼できない集団であると考えられる場合、少なくとも若年成人のワクチン接種は、彼らがずっと高齢になったときにさらに深刻な病気を防ぐことができるかもしれない＜7570＞。