De operatie
Tijdens dit proces worden losse huid en blaren verwijderd en troebel brandwondenblaarvocht opgestuurd voor microbiologisch onderzoek. Er zijn twee elektrocauterisatie-apparaten nodig. Een Megadyne-matras is een grote vooruitgang. Het oogsten van de donorhuid wordt vroeg in de procedure uitgevoerd en gaat vaak gepaard met instillatie van een zoutoplossing van 0,9% of 0,45%, bij voorkeur met toegevoegde epinefrine, ter ondersteuning van het proces.
De excisie begint met de patiënt in buikligging. De tangentiële of fasciale excisie, naargelang het geval, van de schouders, rug, billen en bovenbenen wordt uitgevoerd. Er wordt wijdmazige autograft met allograft of Biobrane™ overlay aangebracht. Als er onvoldoende autograft beschikbaar is, wordt de uitgesneden wond bedekt met niet-uitgezette, 1 : 1,5 gemaasde verse autograft. Andere alternatieven zijn huidsubstituten, zoals Biobrane™ of Transcyte™, of gecryopreserveerde allograft. Huidvervangend materiaal is gevoelig voor falen als gevolg van infectie bij massale brandwonden, met name op posterieure oppervlakken, maar kan selectief worden gebruikt op anterieure platte oppervlakken. Er worden meerdere lagen dik gaasverband aangebracht over het met antibiotica geïmpregneerde gaas, in het geval van allografts, of Exudry™-verband als Biobrane™ werd gebruikt. Dikke zijden hechtingen worden in een rij langs de flanken aangebracht en in een lus geknoopt. Vervolgens worden tapes aan de lussen vastgemaakt en als bolster over het volumineuze gaasverband gebonden. Een ander alternatief is het aanbrengen van meerdere lagen met chloorhexidine geïmpregneerd, vaseline gaas (Bactigras™), dat met meerdere nietjes wordt vastgehouden. De patiënt wordt dan in rugligging gelegd. Steriliseerbare, siliconen tourniquets worden vaak gebruikt op de ledematen om bloedverlies te beperken. Zwakke epinefrine clyse, plaatselijke 1 : 10 000 epinefrine irrigatie, plaatselijke 5-20% trombineoplossing spray, met epinefrine doordrenkte schootkompressen/sponzen, en compressieverband zijn allemaal technieken die worden gebruikt om bloedverlies tijdens debridement te beperken. Elektrocauterisatie wordt gebruikt na een periode van compressieverband om de resterende, grotere bloedingspunten onder controle te houden.
Excisie op fasciaal niveau is nodig voor die gebieden waar vet is verbrand en vaak bij die met massale brandwonden. Hierbij wordt de volledige dikte van het integument, inclusief al het onderhuidse vet, chirurgisch verwijderd tot op de laag van de investerende fascia. De voordelen van deze techniek zijn dat de transplantaten zeer goed in de fascia passen en dat het bloedverlies beperkt is. Episoden van sepsis leiden tot ischemische necrose van het onderhuidse vet ten gevolge van slechte perifere perfusie en microvasculaire stasis. Dit wordt problematisch bij patiënten met zeer grote brandwonden en leidt tot laat graft verlies en deze ischemische gebieden worden portalen voor invasieve wond sepsis. De nadelen van fasciale excisie zijn lymfoedeem en contourmisvormingen. Alle lymfevaten worden geëxcideerd, zodat lymfoedeem van afhankelijke delen vaak problematisch is. Het geëxcideerde vet regenereert nooit en kan een spichtig uiterlijk geven aan de geëxcideerde gebieden, terwijl elke toename van lichaamsvet wordt afgezet in de resterende bedden van vetweefsel. Maangezichten en dikke halzen kunnen het gevolg zijn. Fasciale excisie is ook geïndiceerd voor levensbedreigende invasieve wondsepsis, in het bijzonder met schimmels en gisten zoals Aspergillus en Candida, en ook voor grote gebieden met mislukte transplantatie bij een ernstig zieke patiënt met zware brandwonden.
Patiënten keren terug naar de operatiekamer zodra de donorplaatsen genezen zijn voor verdere autografting en vervanging van niet-klevende allograft of geïnfecteerde huidsubstituten. Bij ernstig verbrande kinderen, die werden behandeld met recombinant menselijk groeihormoon (GH), bleek de wondgenezing op de donorplaats met 25% te zijn versneld, zelfs als de patiënten geïnfecteerd en ondervoed waren. Er is een voorbijgaande hyperglycemie bij een derde van de patiënten, die insuline nodig hebben. De met GH behandelde patiënten hebben minder toegediend albumine nodig om normale serumspiegels te handhaven en dit is een indicatie van de netto positieve eiwitbalans die wordt geïnduceerd.42 De gebruikelijke ziekenhuisopname van een patiënt van 30 kg met een 60% TBSA brandwond van 42 dagen werd teruggebracht tot 32 dagen. Deze enorme afname van de verblijfsduur in het ziekenhuis leverde een netto besparing op van 15% van de totale kosten. Er zijn ook gunstige effecten gedocumenteerd bij een groep patiënten die niet operatief werden behandeld. De mortaliteit daalde van 45 tot 8%.43 Hoewel moet worden erkend dat twee Europese studies bij ernstig zieke volwassenen met een gemengde etiologie een verhoogde mortaliteit lieten zien bij de GH-behandelde groepen, is deze ervaring niet herhaald bij de massaal verbrande, pediatrische populatie in Noord-Amerika.44 Aangetoond is dat hypertrofische littekenvorming niet wordt verergerd door GH-behandeling.45
Andere anabole middelen zijn veelbelovend gebleken als middel om de wondgenezing bij ernstig gewonde, katabole brandwondenpatiënten te versnellen.46 Oxandrolon in een dosis van 20 mg/dag (0,1 mg/kg in 2 verdeelde doses) heeft zowel in diermodellen als in klinische onderzoeken een positief effect aangetoond op de eiwitkinetiek en de wondgenezing. Uitgemergelde, massaal verbrande kinderen bij wie de presentatie gemiddeld 30 dagen vertraagd was, werden ook aanzienlijk geholpen door oxandrolon 0,2 mg/kg/dag. De eiwitkinetiek werd genormaliseerd, verder gewichtsverlies werd voorkomen, en de wondgenezing werd verbeterd. Wondgenezing bij de donor werd met 20% versneld bij volwassenen met ernstige brandwonden die met oxandrolon waren behandeld, vergeleken met volwassenen die niet waren behandeld. Hoewel deze farmacologische middelen een grote steun zijn voor ernstig verbrande mensen, zijn ze slechts een aanvulling op vroege, bijna volledige excisie en snelle wondbedekking.